ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Иванов Иван Иванович,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.
Иванов ____ ______01. 02 2013______.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка №_________________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Вологодской области и территориальной избирательной комиссии города Череповца на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
______Иванов________________ ____01.02.2013_________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Вологодской области, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «25» «декабря» 1982 г. Место рождения _г. Москва_______________
_________________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа паспорт серия ___1900_№______550478_, выдан УВД г. Череповца 31. 01. 2002
,
(паспорт (серия и номер, кем выдан, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы ОАО «Северсталь» Специалист 1 категории,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
опыт имею,
образование высшее
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются
,
(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства 162600 Вологодская область, г. Череповец ул.Ленина
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
д. 55 кв.23,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон 8202 555555 89114568998
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
_____Иванов_________________ ___01.02.2013__________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
_______Иванов_______________ _____01.02.20013________________
(подпись) (дата)
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ ВНЕСЕНИИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО КАНДИДАТУРАМ
В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЙ
1. Две фотографии лица, предлагаемого в состав избирательной комиссии, размером 3 x 4 см (без уголка).
2. Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии.
3. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, содержащего сведения о гражданстве и месте жительства лица, кандидатура которого предложена в состав избирательной комиссии.
4. Копия документа лица, кандидатура которого предложена в состав избирательной комиссии (трудовой книжки либо справки с основного места работы), подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копия документа, подтверждающего сведения о роде занятий, то есть о деятельности, приносящей ему доход, или о статусе неработающего лица (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка, временно неработающий).
Примечание. Документальным подтверждением статуса домохозяйки (домохозяина) может служить трудовая книжка с отметкой о последнем месте работы и соответствующее личное заявление с указанием статуса домохозяйки (домохозяина) либо только заявление.
ПРОТОКОЛ
СОБРАНИЯ ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА,
РАБОТЫ, СЛУЖБЫ, УЧЕБЫПО ВЫДВИЖЕНИЮ КАНДИДАТУР
В СОСТАВ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
Протокол
собрания избирателей
________________________________________________________
(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры в состав
участковой избирательной комиссии избирательного участка №_____
«____» _________ 201__ года ________________
(место проведения)
Присутствовали ___________человек[1]
1. Выборы председателя и секретаря собрания.
Предложены кандидатуры ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
«За» _________________,
«Против»_____________,
«Воздержались»_______.
Решение собрания ________________________________.
2. Выдвижение в состав ____________________________________________
(наименование и номер избирательной комиссии, в случае выдвижения кандидатуры ________________________________________________________________________________________
в состав участковой избирательной комиссии указывать ее номер) избирательной комиссии
кандидатуры ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
«За» ________________,
«Против»____________,
«Воздержались»______.
Решение собрания ___________________________.
Председатель собрания:
Секретарь собрания:
Список избирателей, принявших участие в работе собрания
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет – дата рождения) | Адрес места жительства | Подпись |
[1] Список избирателей, принявших участие в голосовании, прилагается.