ШИГЕЛЛЁЗ
Шигеллёз (син.: дизентерия) – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Инкубационный период от 1 до 7 дней, чаще – 2–3 дня.
Клинические признаки:
- острое начало;
- лихорадка и другие симптомы интоксикации;
- схваткообразные боли и болезненность в нижних отделах живота;
- частый скудный жидкий стул с примесью слизи и крови;
- ложные позывы, тенезмы.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больным дизентерией или больным с расстройством стула, пребывание в очаге дизентерии в сроки инкубации; употребление недоброкачественных пищевых продуктов, продуктов, не подвергавшихся перед употреблением термической обработке или без должной термической обработки, хранившихся вне холодильника; употребление сырой воды; несоблюдение правил личной гигиены; летне-осенний сезон.
Осложнения: ИТШ, у детей — смешанный (инфекционно-токсический и дегидратационный) шок, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность), токсическая дилатация кишки (токсический мегаколон), прободение язв кишечника с развитием перитонита, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки.
БАКТЕРИАЛЬНОЕ ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
Бактериальное пищевое отравление (пищевая токсикоинфекция) – острое краткосрочное заболевание, обусловленное действием экзотоксинов, продуцируемых условно-патогенными микробами вне организма человека – в продуктах питания, и протекающее с признаками острого гастрита или гастроэнтерита.
Инкубационный период очень короткий, продолжается от 30 минут до 24 часов (чаще 2 – 6 часов).
Клинические признаки:
- острое, внезапное начало;
- краткосрочность заболевания;
- уровень лихорадки и выраженность интоксикации зависят от этиологии и дозы токсинов;
- рвота многократная;
- жидкий стул, водянистый, обильный;
- обезвоживание.
Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость (внезапное развитие массового заболевания), признаки отравления обнаруживают у большинства лиц, употреблявших в пищу продукт, имеющий микробное загрязнение. Следует собрать «пищевой» анамнез за 1–2-е суток до начала заболевания.
Осложнения: дегидратационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ИТШ. При отравлении, обусловленном клостридиями – некротический энтерит, анаэробный сепсис. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы повышается риск развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).
NB! На вызове: необходимо забрать на исследование остатки пищевых продуктов. Больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, а, после забора первых промывных вод для бактериологического исследования, промывание продолжают 2–4% раствором гидрокарбоната натрия до получения чистых промывных вод.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Сальмонеллез (возбудители – сальмонеллы) – острая кишечная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроинтестинальных и, редко, генерализованных форм.
Инкубационный период в среднем 8–24 часа, может колебаться от 2–4 часов до 2 суток.
Клинические признаки:
- острое начало;
- фебрильная лихорадка, выраженные проявления интоксикации;
- многократная рвота;
- жидкий, обильный, зловонный, пенистый стул зеленоватого цвета;
- вздутие живота;
- при пальпации – болезненность в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области («сальмонеллезный треугольник»), урчание, «переливание».
Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу без должной термической обработки яиц, блюд, приготовленных из мяса животных и птиц, рыбы, а также сырого молока, молочных продуктов, кондитерских изделий и морепродуктов в пределах 24–48 часов до начала заболевания; питание в предприятиях общественного питания; контакт с больным сальмонеллезом или пребывание в очаге сальмонеллеза в сроки инкубации; учет возможной групповой заболеваемости лиц, связанных питанием из одного пищеблока; употребление сырой воды. Следует учитывать, что наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года, пожилые люди и лица с различными видами иммунодефицита.
Осложнения: дегидратационный шок, шок смешанного генеза (инфекционно-токсический и дегидратационный), острая сердечная недостаточность. Возможны септические поражения органов.
NB! На вызове: больным проводят промывание желудка 2–4% раствором гидрокарбоната натрия до получения чистых промывных вод.
ХОЛЕРА
Холера (возбудитель – Vibrio choleraе – холерный вибрион) — инфекция, подпадающая под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания.
Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток.
Клинические признаки:
- острое начало заболевания;
- часто нормальная температура тела;
- частый водянистый стул мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминает рисовый отвар;
- рвота, присоединившаяся после начала диареи;
- отсутствие болей в животе;
- снижение диуреза;
- судороги в конечностях;
- сухость кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса;
- тахикардия, снижение артериального давления.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больным холерой (больным острым энтеритом/гастроэнтеритом с обезвоживанием), пребывание в регионах с высоким уровнем заболеваемости холерой (территории с тропическим и субтропическим климатом) в сроки инкубации (до 5 суток).
Осложнения: дегидратационный шок, присоединение вторичной инфекции.
NB! Больные холерой (или с подозрением на холеру) подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактика оказания помощи больным строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.
БОТУЛИЗМ
Ботулизм — часто групповое заболевание, связанное с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования (грибы, овощи), копчения, вяления (рыба, мясо), в которых произошло накопление ботулотоксина (экзотоксина возбудителя – Clostridium botulinum). Диарея при ботулизме не ведущий симптом, возможна в дебюте заболевания.
Инкубационный период от нескольких часов (2–24 часа) до 2 суток (в исключительных случаях до 10 суток).
Клинические признаки:
- начало острое;
- нормальная или субфебрильная температура;
- может быть эпизод рвоты и жидкого стула, который быстро сменяется стойким запором;
- сухость во рту;
- мышечная слабость;
- признаки поражения нервной системы (паралитические синдромы):
· офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, «туман» перед глазами, затруднение и невозможность чтения, двоение в глазах (диплопия), расширение зрачков со снижением их реакции на свет, ограничение движения глазных яблок, опущение верхних век (птоз), косоглазие, горизонтальный нистагм;
· голос сиплый, вплоть до афонии, ощущение «комка» в горле, попёрхивание, затруднение глотания твердой, затем жидкой пищи и воды (нарушение глотания и речи);
· ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки, тяжесть в груди, дыхание поверхностное, цианоз (острая дыхательная недостаточность вследствиепареза и паралича дыхательной мускулатуры и бульбарных параличей).
Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость, признаки ботулизма обнаруживают у большинства лиц, употреблявших в пищу продукт, содержащий ботулотоксин. Следует собрать «пищевой» анамнез за 1–2-е суток до начала заболевания (употребление консервов, копченой или вяленой рыбы, копченого мяса, колбас домашнего приготовления).
Осложнения: острая дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, гнойный трахеобронхит.
NB! На вызове: больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, а, после забора первых промывных вод для токсикологического исследования, промывание продолжают 2–4% раствором гидрокарбоната натрия до получения чистых промывных вод. Для исследования забирают остатки пищевых продуктов. Необходимо в кратчайшие сроки доставить больного в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии, для проведения специфической терапии (введение противоботулинической сыворотки). При транспортировке больных тяжелыми формами необходимо предупреждать аспирацию рвотных масс, воды, поддерживать дыхание.
ЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиозы (син.: кишечная коли-инфекция) – группа острых инфекционных заболеваний (возбудители – патогенные кишечные палочки – Esherichia coli), протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта.
Инкубационный период составляет 1–3 дня.
Клинические проявления зависят от серотипа эшерихий, вызывающих заболевание.
Энтеропатогенные кишечные палочки – ЭПКП (О26, О44, О55, О111 и др.) – обусловливают поражение тонкой кишки у детей в возрасте до 2-х лет (коли-инфекция, или коли-энтерит, детей младшего возраста).
Энтеротоксигенные кишечные палочки – ЭТКП (О1, О6, О8, О25 и др.) – приводят к развитию диареи (холероподобный эшерихиоз). ЭТКП служат основной причиной «диареи путешественников» у лиц, посещающих страны тропического пояса.
Энтероинвазивные кишечные палочки – ЭИКП (О28ас, О112ас, О124, О129 и др.) – вызывают заболевание, напоминающее шигеллёз (дизентериеподобный эшерихиоз), но отличающееся более легким течением и меньшей продолжительностью. Встречается как у детей, так и у взрослых.
Энтерогеморрагические кишечные палочки – ЭГКП (О157:Н7 и др.) – приводят к развитию геморрагического колита.
Клинические признаки при заболевании, вызванном ЭТКП:
- нормальная температура тела;
- многократная рвота;
- частый, жидкий, водянистый стул без патологических примесей;
- болезненность в околопупочной области;
- быстрое развитие дегидратации.
Клинические признаки при заболевании, вызванном ЭИКП:
- температура тела субфебрильная;
- схваткообразные боли в животе;
- жидкий стул с примесью слизи и крови;
- спазмированная и болезненная сигмовидная кишка.
Клинические признаки при заболевании, вызванном, ЭГКП:
- температура тела нормальная или субфебрильная;
- интенсивные спастические боли в животе;
- частый стул с примесью крови.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больным или пребывание в очаге инфекции в пределах инкубации (1–3 дня), употребление пищевых продуктов без должной термической обработки, сырой воды, некипяченого молока, а также молочных и мясных блюд, если не исключается возможность их обсеменения бактериовыделителем в процессе приготовления; посещение стран тропического пояса. Следует учесть преимущественное развитие заболевания у детей и возможность групповых вспышек у лиц, имеющих общий пищеблок.
Осложнения: гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура.
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ
Вирусные диареи (син.: гастроэнтерит вирусный) – острые инфекционные заболевания вирусной этиологии, протекающие с симптомами интоксикации и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Частой причиной вирусных диарей являются ротавирусы (семейство реовирусов) и норовирусы (в том числе вирус Норфолк) – представители семейства калицивирусов. Реже встречаются диареи, вызванные энтеровирусами, астровирусами, аденовирусами (серовары 40 и 41 подгруппы F), саповирусами (из семейства калицивирусов) и коронавирусами.
Инкубационный период при большинстве вирусных диарей составляет 1–2 дня (от 15 ч до 7 дней).
Клинические признаки:
- острое начало;
- температура тела нормальная или кратковременно повышается;
- слабо и умеренно выраженный синдром интоксикации;
- тошнота, рвота;
- стул водянистый, пенистый, зловонный;
- боли в эпи- и мезогастрии;
- при ротавирусной инфекции – поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ринофарингит).
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными вирусными диареями, пребывание в очаге в сроки инкубации, употребление сырой воды, пищевых продуктов без должной термической обработки.
Осложнения: у детей возможно развитие дегидратационного шока.
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
Кишечный иерсиниоз – острое инфекционное заболевание (возбудитель – Y. enterocolitica) с алиментарным путем заражения, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и полиморфной токсико-аллергической симптоматикой.
Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней.
Клинические проявления:
- лихорадка;
- кратковременная тошнота и рвота;
- жидкий стул, преимущественно энтеритный;
- боли в животе;
- сыпь – полиморфная, скарлатиноподобная со 2-6 дня;
- увеличение печени;
- гиперемия и отечность лица и шеи (симптомы «капюшона»), гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия ротоглотки;
- язык яркий, с гипертрофированными сосочками («малиновый»);
- положительный симптом Падалки;
- болезненность при пальпации в подвздошных областях;
- артралгии.
Эпидемиологический анамнез: указание на употребление в пищу продуктов питания без предварительной термической обработки, особенно овощей, длительно хранившихся при низкой температуре и загрязненных выделениями грызунов. Факторами передачи могут быть также инфицированные молоко, молочные и мясные продукты. Источниками инфекции являются сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи), реже синантропные грызуны.
При возникновении групповых заболеваний следует учитывать нахождение в организованных коллективах с общим пищеблоком, преимущественный сезон распространения инфекции (конец зимы и весна).
Осложнения: редко - миокардит, нефрит, менингит и др.
КАПМПИЛОБАКТЕРИОЗ
Кампилобактериоз (возбудители – кампилобактеры) – острая кишечная инфекция, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроинтестинальных и, редко, генерализованных форм. Является частой причиной т.н. «диареи путешественников». Тяжело протекает у лиц с иммунодефицитом.
Инкубационный период составляет 2–5 дней (от 1 до 10 дней).
Опорные клинические признаки:
- лихорадка;
- умеренная интоксикация;
- тошнота, рвота;
- боли в мезогастрии схваткообразные или постоянные;
- жидкий обильный стул, со 2–3дня с кровью;
- возможен мезаденит, аппендицит.
Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения (птица, мясо, молоко), сырой воды; контакт с больным кампилобактериозом (актуально для младенцев, лиц с иммунодефицитом).
Осложнения: бактериемия, реактивный гепатит, панкреатит.
Лечение
Основой лечения больных кишечными инфекциями на догоспитальном этапе является регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Этиотропные средства на этом этапе не применяют.
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе включают:
1. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната до отхождения чистых промывных вод (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное пищевое отравление) (D, 4).
2. Регидратация пероральная, парентеральная (А, 1++):
- На догоспитальном этапе проводят первичную регидратацию — восполнение имеющегося дефицита жидкости и солей.
- Корригирующая регидратация — компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов, проводят на последующих этапах лечения, по показаниям.
Для пероральной регидратации используют глюкозо-солевые растворы:
– стандартная оральная регидратационная соль (ORS), рекомендуемая ВОЗ (содержит натрия хлорида 3,5 г, гидрокарбоната натрия 2,5 г, калия хлорида 1,5 г и безводной глюкозы 20 г в 1 л кипяченой воды);
– официнальные оральные регидратационные соли: «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит» и др.;
– при отсутствии готовых смесей используют раствор, состоящий из 1 чайной ложки поваренной соли и 4 чайных ложек пищевого сахара в 1 л воды.
Для парентеральной регидратации используют стандартные полиионные (солевые) растворы «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль» и др. Растворы вводят в асептических условиях, подогретыми до 38°С, внутривенно, часто с помощью нескольких инфузионных систем.
Необходимый для введения объем жидкости рассчитывают соответственно степени обезвоживания исходя из потери массы тела, выраженной в процентах (таблица 2). При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10% массы тела больного.
Для первичной регидратации при обезвоживании I, II и частично III степени при отсутствии рвоты назначают глюкозо-солевые растворы внутрь в теплом виде, дробно, небольшими порциями из расчёта 750 мл в час (15 мл в минуту – 1 столовая ложка).
При выраженном обезвоживании (III-IV степени) или при повторяющейся рвоте у больного первичную регидратацию проводят парентерально:
– при II степени обезвоживания внутривенно вводят 40–65 мл/кг, первые 15–20 мин скорость введения 80 мл/мин, в дальнейшем — внутривенно капельно 40–60 мл/мин;
– при III степени обезвоживания струйное введение жидкости из расчета 70–95 мл/кг со скоростью 100 мл/мин в течение первых 30–45 мин, дальнейшее введение — капельное;
– при IV степени обезвоживания струйное введение жидкости из расчета 100–120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин одновременно через несколько точек венозного доступа. После введения 2 л раствора скорость инфузии замедляют, постепенно переходя на капельное введение.
Для определения частоты капель можно использовать формулу:
,
где K — число капель в минуту, V — объем жидкости для инфузии (мл), t — время инфузии (часы).
Инфузионную терапию проводят с постоянным получасовым контролем гемодинамики для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания терапию дополняют пероральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.
Первичную регидратацию проводят в течение 2–4 часов. При эффективной регидратационной терапии состояние больного улучшается, утоляется жажда, частота пульса становиться менее 100 ударов в минуту, систолическое артериальное давления превышает 100 мм рт.ст., восстанавливается диурез, нормализуется тургор кожи.
Компенсаторную (корригирующую) регидратацию осуществляют с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым. Регидратацию следует проводить до прекращения рвоты и диареи.
3. Дезинтоксикация на догоспитальном этапе заключается в гемодилюции, которую достигают адекватной регидратацией. При развитии инфекционно-токсического шока — противошоковая терапия в необходимом объеме (А, 1++).
4. При тяжелых формах заболевания, вследствие расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса, резко повышается чувствительность пациентов к охлаждению. В связи с этим, больного с обезвоживанием необходимо согреть: тепло укрыть, обложить грелками, давать ему горячее питье (D, 3–4).
5. Для снижения повышенной температуры тела (A, 1+):
– жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг внутрь) применяют при высокой температуре тела (≥ 39°С), при температуре тела ≥ 38°С у пациентов пожилого возраста, больных с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки;
– пузырь со льдом к голове и крупным сосудам.
6. Для купирования боли в животе применяют спазмолитические средства (B, 2+):
– дротаверин 2–4 мл внутримышечно.
Что нельзя делать
1. Назначать антибактериальную терапию до забора материала для бактериологического исследования.
2. При обезвоживании:
- применять неполиионные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы и др.) или не сбалансированные по солевому составу растворы (натрия хлорида раствор сложный и др.);
- использовать коллоидные растворы (гемодез-Н-Н, реополиглюкин, полиглюкин);
- применять сердечные гликозиды, прессорные амины, дыхательные аналептики, глюкокортикостероиды;
- вводить внутривенно холодные растворы, не подогретые до 37°С;
3. Не промыть желудок при оказании помощи больным ботулизмом, бактериальными пищевыми отравлениями, сальмонеллезом.
4. Применять противодиарейные средства (лоперамид, имодиум).
5. Применять анальгетики при боли в животе.