Гастродуоденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, хирургическая тактика, выбор метода операции.
План лекции
1. Причины гастродуоденальных кровотечений. Классификация.
2. Клиника, диагностика.
3. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях.
4. Выбор метода операции.
Проблема хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений не потеряла своей актуальности. В настоящее время число больных язвенной болезнью неуклонно растет. В связи с трудностями с финансированием здравоохранения, дефицитом лекарственных средств, число больных с осложненными формами язвенной болезни с каждым годом растет. Даже при пролонгированном применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина доля осложнений язвенной болезни не снижается. Частота гастродуоденальных кровотечений в течение 10 лет составляла от 10 до 15 % в год. Причем за последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты тяжелых кровотечений. Как вы видите, проблема кровотечений из верхних отделов ЖКТ очень актуальна. Вопросы диагностики, оптимальной хирургической тактики, выбора метода операции неоднократно пересматривались, последний раз в 1993 году на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г. Волгограде, где участвовали представители и нашей кафедры.
Этиология
В литературе известно около 70 причин желудочно-кишечных кровотечений. В клинике наиболее частой локализацией кровотечений является гастродуоденальная зона (90 %), а причиной — язвенная болезнь (70 %). До 20 — 30 % составляют неязвенные кровотечения.
1.Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
—язвенная болезнь желудка и ДПК (60 – 75 %),
— рак желудка (10 – 12 %),
—геморрагический эрозивный гастрит (5—14 %),
—синдром Маллори—Вейсса (до 10 %),
—специфические заболевания желудка (сифилис, актиномикоз и др.),
—доброкачественные новообразования желудка.
2.Болезни пищевода:
—злокачественные и доброкачественные новообразования пищевода,
—язвенный эзофагит,
—грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
—специфические и неспецифические заболевания пищевода.
3.Болезни органов, примыкающих к желудку.
—цирроз печени с портальной гипертензией, травма печени,
—синдром Золлингер—Эллисона,
—панкреатиты (вирсунголитиаз),
—кисты и свищи поджелудочной железы и др.
4.Болезни сосудов и крови.
—атеросклероз, аневризмы сосудов,
—болезнь Рандю—Ослера, узелковый периартериит,
—гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шелейн—Геноха и др.
5.Общие заболевания организма (стрессовые язвы).
—ожоговая болезнь, инфекционные заболевания,
—инфаркт миокарда, гормональные (лекарственные), стрессовые язвы.
Патофизиология
Патофизиология кровотечения определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, возрастом больных и наличием сопутствующих заболеваний. Кровопотеря до 500 мл быстро компенсируется выбросом крови из депо, перераспределением тканевой жидкости. Возникает рефлекторная вазоконстрикция. Выброс крови из депо восстановливает ОЦК за счет перехода межтканевой жидкости в просвет сосудов, что ведет к снижению гематокрита и гемоглобина, гипопротеинемии. Снижение сердечного выброса ведет к уменьшению диастолического давления и тахикардии. Рефлеторная вазоконстрикция способствует уменьшению периферической тканевой и органной перфузии, что компенсирует кровоток к сердцу и головному мозгу.
Снижение ренальной перфузии приводит к олигурии и острому тубулярному некрозу. Снижение перфузии печени вызывает центродолевой некроз и гипоксию, а это в свою очередь ведет к нарушению дезинтоксикационной, протеинсинтезирующей и др. функций, что наряду с всасыванием продуктов распада крови из кишечника вызывает печеночную недостаточность. Резкое снижение перфузии мозга приводит к параличу сосудодвигательного центра, коллапсу периферического сосудистого сопротивления, депрессии миокарда и острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и в конечном счете к смерти.
Клиника
Складывается из местных и общих симптомов. Клиническая картина соответствует внутреннему кровотечению. Зависит клиническая картина от причины, степени, быстроты кровопотери, состояния адаптационной функции организма.
1.Кровавая рвота, (рвота кофейной гущей, гематомезис),
2.Дегтеобразный стул (мелена),
3.Симптоты острой кровопотери (геморрагического шока).
Рвота кофейной гущей может быть однократной, обильной, многократной, свежей кровью или сгустками. Рвота многократная кофейной гущей наблюдается при кровотечении средней и тяжелой степени, чаще всего из источника в желудке. При легком кровотечении и из ДПК рвота может отсутствовать или быть однократной. Кровавая рвота из источника в ДПК может быть при профузном кровотечении.
Быстрота и выраженность рвоты кофейной гущей зависит:
1.от причины кровотечения (при эрозивном гастрите — рвота однократная или отсутствует и в малом количестве, при распадающейся опухоли, синдроме Меллори—Вейсса и т.д. — выраженная, многократная).
2.локализации: при кровотечении из пищевода — алой кровью (чаще при раке пищевода), из желудка — кофейной гущей, из ДПК — может и не быть, ниже ДПК — рвоты не будет.
3. интенсивности, массивности кровопотери и степени наполнения желудка пищей.
Мелена — дегтеобразный стул редко сопровождает кровавую рвоту, обычно появляется позднее начала кровотечения. Иногда мелена является первым симптомом кровотечения (чаще при дуоденальном и тонкокишечном кровотечениях). При профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и быстро продвигаясь, вызывает рефлекторную дефекацию, иногда даже неизмененной кровью. Алая кровь в кале свидетельствует о низкой локализации источника (в толстой кишке).
Геморрагический синдром складывается из головокружения, общей слабости, иногда до потери сознания, холодный пот, цианоз и акроцианоз (губ, ушей, кончиков пальцев и носа), похолодание кистей, бледность кожи, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, чувство страха. АД снижено (при легкой степени кровотечения — в норме), Пульс учащен (выше 84 в минуту). Выраженность геморрагического синдрома зависит от возраста больного, характера сопутствующей патологии, физического состояния, состояния адаптационных сил организма.
Оценка тяжести кровопотери основывается на частоте пульса, величине АД, Hb, количестве эритроцитов в периферической крови, гематокритной величине. Однако наиболее достоверным следует считать измерение ОЦК, ЦВД, удельного веса крови, гематокритной величины.
Классификация
1. По локализации кровотечения: пищеводное, гастродуоденальное (желудочное, дуоденальное), тонкокишечное, толстокишечное.
2. По виду кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, смешанное. Профузные: однократное быстро останавливающееся, повторное (рецидивное), непрекращающееся.
3. По степени тяжести: легкой, средней и тяжелой степени.
I (легкая) степень кровотечения: состояние удовлетворительное, больной в сознании, отмечается легкая бледность кожи, рвота 1 раз. Пульс до 100 в минуту, АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., гематокрит до 35 %, количество эритроцитов снижено до 3,5•1012/л? дефицит ОЦК = 20% (500 — 1000 мл).
II (средняя) степень тяжести: выраженная бледность кожи, состояние средней степени тяжести (тяжелое, иногда вплоть до потери сознания), кровавая повторная рвота, жидкий дегтеобразный стул. Пульс учащен свыше 100 в минуту, АД снижено до 90 мм рт.ст., гематокритная величина — 25 — 30 %, количество эритроцитов снижено до 2,5•1012/л. Дефицит ОЦК составляет 30 % (1000 — 1500 мл).
III (тяжелая) степень кровотечения: общее состояние тяжелое, отмечается потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота. Артериальное давление менее 70 мм рт.ст., пульс выше 120 в минуту, гематокрит менее 25 %, количество эритроцитов менее 2,5•1012/л, дефицит ОЦК составляет 30 — 50 % (1500 — 2500 мл).
Диагноз основывается на выявлении факта кровотечения, интенсивности, тяжести, причины, локализации кровотечения. Важно установить остановилось или продолжается кровотечение.
Диагностика
1. Жалобы: на рвоту "кофейной гущей", черный стул, слабость, головокружение, "мелькание мушек перед глазами" и т.д.
2. Данные анамнеза: начало заболевания; устанавливается частота рвоты, характер стула, наличие заболеваний в анамнезе, длительность кровотечения, провоцирующие моменты (тяжелый физический труд, прием алкоголя, цирроз печения, заболевания крови и т.д.), регистрации частоты пульса и АД.
3. Ректальный осмотр — на перчатке дегтеобразный стул. Следует помнить, что ряд пищевых продуктов и лекарственных средств окрашивают стул в темный цвет (черная смородина, препараты висмута, красная свекла и т.д.).
4. Анализ красной крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты. При I степени выявляется легкая анемия, но может отмечаться и гемоконцентрация. При II степени определяется среднетяжелая анемия, а при III — тяжелая анемия. Показатели красной крови необходимо исследовать динамически: при поступлении, после трансфузии компонентов крови, проведения гемостатической терапии и для исключения возобновившегося (рецидивного) кровотечения.
5. Рентгеноскопия желудка и ДПК выявляет возможный источник кровотечения.
6. Лечебно-диагностическая декомпрессия (зондирование) желудка. Вставляется зонд в желудок, промывается ледяной водой и оставляется в желудке для контроля. Выделение крови с желудочным содержимым указывает на продолжающееся кровотечение
7. Экстренная лечебно-диагностическая ФГДС выявляет источник, характер, интенсивность и локализацию кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза.
J. Forrest и соавт., (1987) предложена эндоскопическая классификация язвенных кровотечений. Она имеет определенное значение для выработки лечебной тактики: FIA — струйное (артериальное) кровотечение из язвы; FIB — капельное (венозное) кровотечение из язвы; FIIA — тромбированные сосуды в дне язвы; FIIB — сгусток крови, закрывающий язву; FIIC — язва без признаков кровотечения; FIII — источников кровотечения не обнаружено.
Абсолютные критерии угрозы рецидива кровотечения. «Гигантские» (более 2 см в диаметре) каллезных язв желудка и ДПК в качестве источника острого кровотечения или уровень гемоглобина при поступлении больного ниже 50 г/л (при острой кровопотере) являются абсолютными критериями неблагоприятного прогноза рецидива кровотечения вне зависимости от оценки относительных критериев.
—угрозы кровотечения нет.
—относительная угроза кровотечения из глубокой язвы.
— тромб на дне глубокой язвы.
— диффузное продолжающееся кровотечение
из кратера язвы.
— продолжающееся кровотечение из под тромба на дне язвы.
— продолжающееся артериальное кровотечение (видимый сосуд на дне язвы).
Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения
из хронических гастродуоденальных язв
| Интегральные показатели | Относительные критерии угрозы рецидива |
| 1. Клиническая характеристика кровотечения | А) высокая интенсивность кровотечения или Б) коллапс в анамнезе, |
| 2. Эндоскопическая характеристика гемостаза | А) любое кровотечение, остановленное эндоскопически, или Б) тромбированные сосуды в дне язвы, или В) язва, прикрытая сгустком крови |
| 3. Эндоскопическая характеристика язвы | А) глубокая, диаметром более 1,3 см — для язвы желудка или Б) глубокая, диаметром более 0,8 см — для язвы ДПК |
Максимальная балльная оценка каждого их трех интегральных показателей — 1 балл. Если итог сложения всех интегральных показателей достигает 2-х или 3-х баллов, то прогнозируется рецидив кровотечения.
Дифференциальный диагноз
Рак желудка. Отмечается синдром малых признаков: отвращение к мясной пище, снижение аппетита, отрыжка тухлым, общая слабость, похудание. Кровотечение из раковой опухоли обычно необильное, предшествует ему кахексия, анемия.
При синдроме Меллори—Вейсса наблюдаются загрудинные боли, рвота многократная после алкогольного опьянения. Причиной разрыва артерий подслизистого слоя является резкое повышение внутрибрюшного давления. Предрасполагает к синдрому Меллори—Вейсса — эзофагит, атрофический гастрит.
Варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение наступает вследствие резкого повышения интрапортального давления или рефлюкс-эзофагита. Кровотечение обычно массивное, вследствие чего наступает острая анемия, гипоксия печени и печеночная недостаточность.
Эзофагит и пептические язвы пищевода редко дают кровотечения. В анамнезе отмечается наличие грыжи пищеводного отверстия пищевода, ахалазии пищевода, которые проявляются слюнотечением или дисфагией, болью за грудиной, срыгиванием, рвотой.
Острые язвы желудка, как правило, наступают на фоне тяжелой сердечной патологии (инфаркт миокарда), нарушениях мозгового кровообращения, травмы, ожоговой болезни, эндогенной интоксикации, приема салицилатов и гормонов, после больших и травматических операций. При всех состояниях возникает циркуляторная гипоксия, вследствие чего на фоне снижения резистентности слизистой возникает острая язва. Острые язвы клинически в 40 %
осложняются кровотечением и редко перфорируют. Кровотечение может быть разной интенсивности.
Геморрагический эрозивный гастрит (10 — 15 % всех гастродуоденальных кровотечений). Кровотечение, как правило, носит не профузный характер, останавливается под влиянием консервативных мероприятий.
Лечение
1.Консервативная терапия.
2. Оперативное лечение.
3. Лечебная эндоскопия.
Госпитализация больного обязательна в хирургический стационар, лежа на каталке.
1. Голод (сутки при остановившемся кровотечении), диета Мейленграхта, в течение 3 — 4 дней постельный режим.
2. Холод на эпигастрий, местная гипотермия.
3. Инфузионная терапия с целью коррекции волемических нарушений: раствор глюкозы 5 % 400 — 800 мл с инсулином 5—10 ед., раствор хлорида натрия 0,9 % 400 мл внутривенно, раствор Рингера— Локка — 400 мл, плазма одногрупная 250 — 500 мл, альбумин.
При нестабильной гемодинамике назначаются полиглюкин 400 мл внутривенно, струйно, капельно; при стабилизации состояния — 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, реополиглюкин, желатиноль.
4. Зонд в желудок, аспирация излившейся крови, промывание желудка до чистых вод для контроля за наличием продолжающегося кровотечения и целью локальной гипотермии (8 — 10 литров воды в течении 30—40 минут). В воду добавляется тромбин или азотнокислое серебро.
Локальная лекарственная терапия норадреналином по Кочневу. Через зонд в 150 мл 10 % раствора хлорида натрия вводится 4 мл норадреналина, после чего зонд необходимо перекрыть на 2 часа.
Местная антифибринолитическая терапия. 10 г ЕАКК + 200 мг тромбина в 100 мл воды дают пить по 1 ст. ложке через 15 минут в течение 2 часов.
5. Гемостатическая терапия включает введение раствора кальция хлорида 1% — 200 мл в/в капельно, раствора дицинона 5мл 2 раза в день, раствора викасола 1% 1мд 3 раза в день, раствора аминокапроновой кислоты 5% 150 мл в/в капельно, переливание антигемофильной плазмы, криопреципитата (до 8 доз).
Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть на 30—50 % больше предполагаемого объема потерянной крови. Наиболее достоверным и простым тестом является ОЦНb, который высчитывается:
OЦHb г = 0,8 * м (кг)* Hb г/л,
Количество консервированной крови (ККК) =(600-ЦHb)*10 мл
Количество эритроцитарной массы (КЭр) =(400-ЦHb)*5 мл
Общий объем инфузий должен составить: при 1 степени 400 — 600 мл, при II степени — 30 — 40 мл/кг веса больного, при III степени — по ЦВД. Объем переливаемых сред должен превышать на 30 — 50 % дефицит ОЦК.
При I степени — кровь не переливается, при II степени соотношение растворов к крови 2:1 (или объем крови должен составить 1/3 от дефицита ОЦК), при III степени – соотношение крови к кристаллоидам 2:1 или 1:1.
Приблизительно дефицит ОЦК можно высчитать:
ОЦК2 =5000*Hb/Hb в норме, ДОЦК = ОЦК1—ОЦК2
7. Подавление желудочной секреции: блокаторы H2-рецепторов гистамина, холинолитики (атропин, платифиллин, гастроцепин).
8. Необходимо контролировать состояние пульса, АД, электролиты, показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).
9. Лечебная эндоскопия используется как метод консервативной терапии. Через эндоскоп возможно:
· прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими препаратами.
· инъекции сосудосуживающих препаратов и ингибиторов фибринолиза вокруг очага кровотечения (этанол, пентамин, вазопрессин, соматостатин).
· электрокоагуляция сосуда.
· электроэксцизия кровоточащего полипа.
· криодеструкция в очаге кровотечения.
· аппликация пленкообразующих препаратов на источник кровотечения (лифузолем, гидрогелем, феррокрилом, биоклеем, маслом облепихи).
· лазерная фотокоагуляция.
· клипирование сосуда.
· инъекция в варикозно расширенные вены пищевода и кардии склерозирующих препаратов (тромбовар).
· эндоваскулярная эмболизация желудочных вен (Прокубовский, Москва) чреспеченочным, чрезселезеночным, чрезлапаротомным доступом (тефлоновый велюр, металлические спирали).
Хирургическая тактика
 |
При гастродуоденальных кровотечениях она заключается в определении показаний к хирургическому или консервативному лечению, прогнозированию эффективности гемостатической терапии, выборе срока и объема оперативного вмешательства.
Существуют 4 вида показаний при гастродуоденальном кровотечении.
I. Экстренные операции. Показания:
1.профузное кровотечение из артериального сосуда,
2.продолжающееся кровотечение из аррозированного сосуда с нестабильной гемодинамикой. Операция выполняется после интенсивной терапии на операционном столе, нормализации показателей центральной гемодинамики.
3. рецидивное кровотечение (по данным ФГДС наблюдаются признаки ненадежного гемостаза с тромбом на дне язвы, который при стабилизации пульса и АД вымывается струей крови).
II. Ранние отсроченные.
1. Продолжающееся кровотечение со стабильной гемодинамикой при удовлетворительном состоянии больного, когда гемостатическая терапия все же неэффективна. Операция в дневное время суток.
2. Временном эффекте от эндоскопического гемостаза.
3. При высоком риске возобновления кровотечения, когда язва с тромбом локализуется в области крупных сосудов (малая кривизна желудка и ДПК)
III. Поздние отсроченные операции (через 3 суток и более) направлены на восполнение ОЦК и устранение геморрагического шока при условии временной остановки кровотечения. Рецидив кровотечения наступает обычно через 4—5 суток, что и вызывает сокращение сроков лечения больных, особенно при множественной сопутствующей патологии (бронхиальная астма, цирроз печени, портальная гипертензия в стадии компенсации и др.).
IY. Плановые операции — показаны при полной остановке кровотечения. Однако не всегда кровоточащие язвы после остановки кровотечения оперируются. Необходимо шире ставить показания к плановой операции:
1.наличие кровотечений в анамнезе, так как последующие эпизоды кровотечения при очередном обострении проходят всегда массивнее предыдущих.
2.при кровотечении тяжелой степени, остановленное консервативными мероприятиями, а язва локализуется в зонах потенциально опасных в плане повторных кровотечений (малая кривизна желудка и ДПК, язвы верхней трети и субкардии желудка больших размеров, язвы задней стенки).
Выбор метода операции
«Золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперировать в первые 48 часов от начала кровотечения» (H. Finsterer)[1]
Выбор метода операции зависит от возраста пациента, тяжести кровопотери, локализации язвы, ее размеров, длительности заболевания, общего состояния больного и других. Возраст влияет на выбор косвенно у пациентов старше 70—75 лет. У этой категории больных необходимо выполнять менее травматичные операции (гастротомия, дуоденотомия с прошиванием или иссечением язвы, дополняя их стволовой ваготомией, а при желудочной язве — клиновидное иссечение язвы). Перевязка левой желудочной артерии при кровотечении из язвы желудка показана при старческом возрасте. У больных преклонного возраста возможно сквозное прошивание дуоденальной язвы П-образными швами по Картавину через все слои стенки и 2-м рядом (серо-серозным) укрывается 1-й ряд, а затем выполняется стволовая ваготомия.
При тяжелом общем состоянии, тяжелой кровопотере обоснованы также малотравматичные операции. При локализации язвы в ДПК: на передней стенке — СтВ с иссечением язвы и пилоро- дуоденопластикой по Джадду, Гейнеке—Микуличу или с прошиванием язвы и пилоропластикой.
При локализации язвы в желудке или при сочетании кровоточащей язвы ДПК с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация) — резекция желудка по Бильрот 1 или по Бильрот 2, или СтВ с антральной резекцией. Послеоперационная летальность зависит от сроков операции, ее объема, тяжести состояния. После органосохраняющих операций летальных исходов нами не отмечено. После резекции желудка — лишь при тяжелом общем состоянии и кровотечении тяжелой степени.
Геморрагический эрозивный гастрит подлежит консервативному лечению. При продолжающемся кровотечении и неэффективности гемостатической терапии показаны субтотальная резекция желудка, ваготомия с пилоропластикой (гемостатический эффект ваготомии за счет открытия артериовенозных шунтов), перевязка левой желудочной артерии.
Кровотечение из опухоли пищевода свидетельствует о запущенности онкопроцесса и поэтому показано лишь консервативное лечение.
Кровотечение из опухоли желудка при отсутствии метастатического поражения брюшной полости показана радикальная резекция желудка, при наличии Mts — прошивание кровоточащего сосуда после гастростомии, перевязка левой желудочной артерии.
При с индроме Меллори—Вейсса выполняется гастротомия и обкалывание кровоточащих трещин кардии, перевязка левой желудочной артерии, иногда ваготомия. При остановившемся кровотечении показана консервативная терапия.
Болезнь Рандю—Ослера при профузном кровотечении покзаана резекция желудка, или прошивание кровоточащего сосуда.
Болезни крови: (лейкозы) гемостатическая терапия, цитостатики, препараты крови.
При г емофилии вводится антигемофильная плазма, криопреципитат, тромбомасса.
При б олезни Верльгофа проводится гемостатическая терапия с компонентами крови, тромбомасса, глюкокортикоиды, антигемофильная плазма. Операция: спленэктомия при частых и продолжающихся кровотечениях.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
1. Плазма одногруппная, компоненты крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, антигемофильная плазма, криопреципитат).
2.Питуитрин 20 ед в 200 мл 5 % раствора глюкозы за 20 минут, затем по 10 ед через 3 часа в/м.
3.Зонд Блекмора—Сенгстакена с 2-мя баллонами (желудочным и пищеводным) по 100 мл воздуха в желудочный и 200 мл — в пищеводный. Через каждые 6—8 часов воздух выпускается из-за профилактики трофических нарушений.
4. Лечение печеночной недостаточности: 40 % раствор глюкозы, витамины В,С, глютаминовая кислота, реополигюкин, эссенциале.
Операции: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка; перевязка селезеночной, левой желудочной артерий и коронарной вены желудка; операция Таннера—Пациоры, прошивание кровоточащих варикозных вен пищевода.