УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
| Ф.И.О. |
I. Программа (заполняется сотрудником МЦПО):
| Название | Код | Кол-во ч. | Выдаваемые документы | Выбрать |
| Диплом КП | ||||
| Диплом ПП | ||||
| Удостоверение | ||||
| Сертификат специалиста |
II. Предоставленные документы (заполняется сотрудником МЦПО):
| 1. Паспорт (1-я страница и регистрация) | |
| 2. Диплом о среднем/высшем медицинском образовании | |
| 3. Диплом о среднем/высшим образовании | |
| 4. Документ о смене фамилии/имени (если фамилия в паспорте и дипломе не совпадает) | |
| 5. Действующий сертификат специалиста | |
| 6. Другие документы |
III. Личные данные:
| Дата рождения | |||||||||
| Контактный телефон | / | ||||||||
| Мобильный | Домашний | ||||||||
| Образование | |||||||||
| (название уч. заведения, специальность/направление, год окончания) | |||||||||
| Место работы | |||||||||
| Должность | |||||||||
| Место регистрации | |||||||||
| Источник, из которого узнали об обучении | |||||||||
| Наличие противопоказаний к массажу | |||||||||
| нет/есть (указать, какое) | |||||||||
| Личная подпись: | |||||||||
| ü Я, предупрежден(а) о недопустимости наличия кожных и инфекционных заболеваний при прохождении практических занятий и даю своё согласие на прохождение медицинского осмотра врачом-дерматовенерологом. | ü | ||||||||
| ü Я, в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, монтирование, уничтожение. | ü | ||||||||
| ü Я, предупрежден, что при отсутствии непрерывного стажа работы по специальности (лечебное дело, сестринское дело, акушерское дело) и для подтверждения квалификации при устройстве на работу в государственные лечебные учреждения специалист должен пройти профессиональную переподготовку по специальности | ü | ||||||||
|
|
«______»____________20___г.
ОБРАЗЕЦ!!!
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
| Ф.И.О. | Иванов Иван Иванович |
- Программа (заполняется сотрудником МЦПО):
| Название | Код | Кол-во ч. | Выдаваемые документы | Выбрать |
| Диплом КП | ||||
| Диплом ПП | ||||
| Удостоверение | ||||
| Сертификат специалиста |
II. Предоставленные документы (заполняется сотрудником МЦПО):
| 1. Паспорт (1-я страница и регистрация) | |
| 2. Диплом о среднем/высшем медицинском образовании | |
| 3. Диплом о среднем/высшим образовании | |
| 4. Документ о смене фамилии/имени (если фамилия в паспорте и дипломе не совпадает) | |
| 5. Действующий сертификат специалиста | |
| 6. |
III. Личные данные:
| Дата рождения | 01.01.1990 г. | mail@mail.ru | |||||||
| Контактный телефон | 8 (000) 000-00-00 | 8 (111)111-11-11 | |||||||
| Мобильный | Домашний | ||||||||
| Образование | Российский медицинский университет им. Пирогова, Сестринское дело, | ||||||||
| (название уч. заведения, специальность/направление, год окончания) | |||||||||
| Медицинская сестра, 2001 г. | |||||||||
| Место работы | ГБУ Городская клиническая больница №86 | ||||||||
| Должность | Медицинская сестра | ||||||||
| Место регистрации | г. Москва, ул. Московская, д.1, корп.1, кв.1 | ||||||||
| Источник, из которого узнали об обучении | Реклама в интернете | ||||||||
| Наличие противопоказаний к массажу | нет | ||||||||
| нет/есть (указать, какое) | |||||||||
Личная подпись:
| |||||||||
| ü Я, предупрежден(а) о недопустимости наличия кожных и инфекционных заболеваний при прохождении практических занятий и даю своё согласие на прохождение медицинского осмотра врачом-дерматовенерологом. | ü 
| ||||||||
| ü Я, в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, монтирование, уничтожение. | ü | ||||||||
| ü Я, предупрежден, что при отсутствии непрерывного стажа работы по специальности (лечебное дело, сестринское дело, акушерское дело) и для подтверждения квалификации при устройстве на работу в государственные лечебные учреждения специалист должен пройти профессиональную переподготовку по специальности | ü 
| ||||||||
|
|
«__ 01 __»__ января ____20 17 г.