Лабораторная диагностика. Рекомендуется

Рекомендуется:

• исследование содержимого пузырей на эозинофилию;
• гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свежего очага поражения, содержащего полость (пузырь) позволяет выявить субэпидермальное расположение полости, содержащей фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты;
• исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить зернистые отложения иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы;
• исследование сыворотки крови методом ИФА:

определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе в крови;

определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови.

Для выявления ассоциированных с ГД заболеваний возможно проведение дополнительных исследований:

• биопсии тонкой кишки (в редких случаях по рекомендации гастроэнтеролога);
• определения маркеров мальабсорбции (уровня железа, витамина В12, фолиевой кислоты в сыворотке крови);
• скрининга на другие аутоиммуные заболевания:

определение содержания неспецифических антител в крови: антител к тиреопероксидазе (обнаруживаются приблизительно у 20% больных ГД) и к париетальным клеткам желудка (у 10–25% больных ГД), антинуклеарных антител;

тестирование для выявления заболеваний щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (Т3) в крови, общего тироксина (Т4) в сыворотке крови);

типирование на антигены гистосовместимости второго типа (HLA II): DQ2, DQ8.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ (уровень достоверности доказательств - не применимо).

Инструментальная диагностика

Не применяется.

Иная диагностика

Рекомендуется

• Консультации гастроэнтеролога – при наличии жалоб, обусловленных поражением кишечника (боли в животе, диарея), для исключения глютеновой энтеропатии.
• диетолога – при необходимости коррекции диеты с исключением глютенсодержащих продуктов;
• эндокринолога – с целью выявления и терапии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - не применимо (уровень достоверности доказательств – не применимо)

3. Лечение

Консервативное лечение

• Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA- антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [15]
• дапсон** 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1–2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты) Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [15]

или

• сульфасалазин** перорально в дозе 1 – 2 г в сутки. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) [15].
• Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата.

Антигистаминные препараты Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) (D)

Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней [ 16, 17]:

• клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

или

• хлоропирамин** 25 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней

или

• лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7–10 дней

или

• мебгидролин 50–200 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:

• клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней

или

• хлоропирамин** 20–40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней.

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) (D)

Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения [ 15]:

• клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки

или

• триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки

или

• бетаметазон** 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки

Обработка пузырей и эрозий

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) (D) [ 11 ]:

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Лечение детей

Рекомендуемая дозировка дапсона** у детей – 2 мг на кг массы тела в сутки [16].

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

• Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).
• В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150–200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - не применимо (уровень достоверности доказательств – не применимо ).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
	Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов		D
	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза		D
	Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция pH, глюкоза, белок, билирубин, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, бактерии		D
	Подтвержден диагноз гистологическим методом и прямой иммунофлюоресценции		D
	Проведена терапия дапсоном **		D
	Достигнут частичный или полный регресс высыпаний		D

 

Список литературы

1. Bonciani D., Verdelli A., Bonciolini V. et al. Dermatitis herpetiformis: from the genetics to the development of skin lesions. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 239691
2. Herrero-González J.E. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Actas Dermosifiliogr 2010; 101 (10): 820–826.
3. Reunala T., Lokki J. Dermatitis herpetiformis in Finland. Acta Derm Venereol 1978; 58: 505–510.
4. Mobacken H., Kastrup W., Nilsson L.A. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in western Sweden. Acta Derm Venereol 1984; 64: 400–404.
5. Salmi T.T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011; 165: 354–359.
6. Christensen O.B., Hindsén M., Svensson A. Natural history of dermatitis herpetiformis in southern Sweden. Dermatologica 1986; 173: 271–277.
7. Burrows D. The prevalence of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1972; 86: 437.
8. Buckley D.B., English J., Molloy W. et al. Dermatitis herpetiformis: a review of 119 cases. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 477–487.
9. Gawkrodger D.J., Blackwell J.N., Gilmour H.M. et al. Dermatitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984; 25: 151–157.
10. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a country in central Sweden, with comments on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta Derm Venereol 1984; 64: 144–150.
11. Самцов А.А., Белоусова И.Э.: Буллезные дерматозы. Монография.- Спб ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА» 2012,-144 с.
12. Salmi T.T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011; 165: 354.
13. Форма Федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации за 2014 г.».
14. Bonciani D., Verdelli A., Bonciolini V. et al. Dermatitis herpetiformis: from the genetics to the development of skin lesions. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 239691.
15. Caproni M., Antiga E., Melani L., Fabbri P. Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23 (6): 633–638.
16. Ingen-Housz-Oro S., Joly P., Bernard P. et al.; Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie.Dermatitis herpetiformis. Guidelines for the diagnosis and treatment. Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie (in French). Ann Dermatol Venereol 2011; 138 (3): 271–273.
17. Bolotin D., Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. Part II: diagnosis, management and prognosis. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1027–1034.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
3. Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
4. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
5. Чикин Вадим Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций