Следуя за указаниями Л.С. Выготского о том, что при анализе клинической картины первичного дефекта необходимо учитывать место, которое он занимает в общем физическом развитии ребенка, какова тяжесть и распространенность поражения и в каком возрастном периоде развития ребенка наступило поражение. Поэтому выделены три группы лиц с нарушениями зрения:
1. Слепота (острота зрения их составляет от 0 до 0,04 с коррекцией на лучше видящем глазу). Среди них есть тотально слепые и частично слепые, которые имеют светоощущение или форменное зрение. Остановимся на описании первичного дефекта при слепоте.
В большой медицинской энциклопедии слепоте дают следующее определение - это значительное снижение зрения, при абсолютной слепоте отсутствует светоощущение, и человек не отличает свет от темноты, при относительной, сохраняется остаточное зрение.
Слепота бывает врожденной и приобретенной. Врожденная слепота, связанная с нарушением развития некоторых отделов головного мозга, зрительных нервов, сетчатки глаза.
Приобретенная слепота развивается после перенесенных глазных болезней (Атрофия зрительного нерва, катаракта, глаукома, заболевания роговицы, сетчатки, сосудистого тракта) Также слепота может быть при заболеваниях ЦНС (опухоли мозга, менингита, менингоэнцефалита и др.), перенесенных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, грипп), полученных травм глаза.
2. Слабовидение – к этой категории относят детей с остротой зрения на лучше видящем глазу от 0,05 до 0,2. Если у ребенка отмечается нарушение зрительных функций, чаще поля зрения, например резкое его сужение (при этом острота зрения может быть высокой) их также относят к слабовидящим.. Слабовидение бывает прогрессирующим и стационарным. К первым относят первичную или вторичную глаукому, незаконченные атрофии зрительных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки, злокачественные формы высокой близорукости.
К стационарным относятся – микрофтальм, альбинизм, дальнозоркость, астигматизм высоких степеней (это пороки развития), стойкие помутнения роговицы, катаракта, послеоперационная афакия.
Слабовидение наступает вследствие аномалий развития или болезней глаз. Также могут быть проявление общего заболевания организма, чаще является следствием аномалий рефракции глаза.
Одной из самых распространенных глазных патологий является косоглазие и амблиопия по данным Э.С. Аветисова и Е.И. Ковалевского от 1,5 до 3% от всей популяции нормальновидящих детей. В связи с чем в 70-х годах прошлого столетия в Советском Союзе была создана сеть специальных дошкольных учреждений для детей с данным заболеванием. В настоящее время в России функционирует около шестисот таких дошкольных учреждений. У истоков создания были врачи-офтальмологи Л.И. Медведь, Л.А. Григорян, тифлопедагог Л.И. Плаксина. Дети с косоглазием и амблиопией - неоднородная группа с функциональными расстройствами зрения. Среди них есть дети, у которых косоглазие возникает на фоне органических поражений зрения, например, астигматизм, нистагм, мышечный парез глаза и другие.
Косоглазие - заболевание с нарушением бинокулярного зрения, в результате отклонения одного из глаз от общей точки фиксации. Косоглазие - это не только косметический дефект, а тяжелый функциональный недостаток. При несогласованности работы мышц глаза развивается косоглазие. Чаще всего это начинается в 2 - 3 года, когда наиболее активно формируется совместная деятельность обоих глаз. Причиной нарушения взаимодействия глаз могут быть заболевания и травмы центральной нервной системы и органа зрения.
Нарушение бинокулярного зрения при косоглазии и амблиопии может и должно быть устранено в ходе интенсивных тренировок и применения специальных методов лечения (Л.И. Плаксина, 1998).
Все дети с монокулярным характером зрения в основном находятся в условиях окклюзионного лечения, когда из акта зрения выключается лучше видящий глаз. В этом случае дети ориентируются хуже видящим глазом, чаще всего в условиях слабовидения.
Говоря о зрительной патологии, необходимо остановиться на описании нарушений зрительных функций.
Острота центрального зрения является главной функцией зрительной системы, обеспечивающей четкость видения, периферическое зрение позволяет ориентироваться в пространстве. Желтое пятно, особенно его центральная ямка, состоящая только из колбочек,- место наиболее четкого, так называемого центрального зрения. Другие отделы сетчатки обусловливают боковое, или периферическое зрение, при котором форма предметов воспринимается менее четко.
Способность глаза различать раздельно две точки при минимальном расстоянии между ними называется остротой зрения.Мерилом остроты зрения служит угол, образованный лучами, идущими от этих точек. Чем он меньше,тем выше острота зрения.
Известно, что на остроту зрения влияют интенсивность и длина волны света, освещающего тест объект и фон, направленность света на объект, перпендикулярно Тест- объекту сетчатки, функциональное состояние сетчатки (способность её к адаптации, место сетчатки, на которое падает изображение Тест-объекта). Наряду с этим, дополнительными раздражителями являются психологические факторы, такие как, недостаточность внимания, переутомление из-за длительной зрительной работы, потеря интереса к рассмотрению и другое. Рассмотреть участие всех этих факторов достаточно сложная задача, между тем очень важная для тифлопедагогики и тифлопсихологии.
Под световой чувствительностью понимается способность сетчатки глаза воспринимать минимальное пороговое световое раздражение. Световая чувствительность меняется в зависимости от степени освещения. Нормально видящие глаза обладают способностью приспосабливаться к разным условиям освещения. Различают световую и темновую адаптацию. Под световой чувствительностью понимается способность сетчатки глаза воспринимать минимальное пороговое световое раздражение. Световая чувствительность меняется в зависимости от степени освещения. Нормально видящие глаза обладают способностью приспосабливаться к разным условиям освещения, при нарушенном зрении процесс адаптации снижается. Практическое значение имеет темновая адаптация. Исследуется с помощью специальных приборов - адаптомеров.
Светоощущениеразвивается параллельно развитию центрального зрения, отмечают врожденные и приобретенные нарушения цветового зрения. Приобретенные возникают при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва.
Цветоразличение - это способность глаза восприятию цвета разной яркости и насыщенности. Цветоощущениеразвивается параллельно развитию центрального зрения. Исследуют состояние цветоощущения зрения с помощью таблиц Е.Б. Рабкина и других цветотестов. Исключительно важна способность глаза различать разнообразие цветовых оттенков. Восприятие цветового многообразия окружающего мира осуществляется колбочками – клетками сетчатой оболочкой глаза. В них заложены три типа цветовоспринимающих элементов. Каждый воспринимает только один из трех основных цветов – красный, зеленый, фиолетовый. Все цветовые тона образуются при смешении нескольких цветов из семи основных цветов спектра – красного, оранжевого, желтого, зеленого, голубого, синего, фиолетового. М.В.Ломоносов доказал, что основными в спектре являются три цвета - красный, зеленый и фиолетовый или синий, а остальные можно получить их комбинацией. На этом основании Т. Юнг и Г. Гельмгольц высказали предположение о существовании в сетчатке трех элементов (или компонентов), каждый из которых предназначен для преимущественного восприятия только одного из этих цветов. При воздействии на глаз световых лучей возбуждается соответственно тот или другой элемент, что и позволяет воспринимать все разнообразие цветовых оттенков.
Расстройства цветового зрения могут быть вызваны врожденными или приобретенными нарушениями функции зрительного аппарата или центральной нервной системы. Врожденное нарушение цветового зрения принято называть дальтонизмом. Характеризуется снижением или отсутствием чувствительности к красному и зеленому цветам, что вызывает искаженное восприятие цветовой картины окружающего мира.
Полное отсутствие цветового зрения называетсяцветовой слепотой или монохромазией. При ней все окружающие предметы воспринимаются в черно-белых тонах (А.Н. Гнеушева, Дюбуа-Пульсен 1957, А.И.Каплан, Е.И.Лосева, 1960, Л.А. Григорян, Н.В.Шубина, 1961, и др.).
Приобретенные нарушения цветоощущения возникают при заболеваниях зрительного аппарата центральной нервной системы и нередко характеризуются снижением или отсутствием восприятием всех трех основных цветов. При этом степень понижения чувствительности к восприятию каждого из трех цветов может быть неодинаковой. Типы нарушений цветового зрения
· полная цветовая слепота, все цвета кажутся серыми (ахромазия);
· частичное нарушение цветоразличения, оттенков красного и зеленого цветов (все цвета воспринимаются в двух основных тонах - желтом и голубом);
· частичное нарушение цветоразличения к сине-фиолетовой части спектра (в этом случае воспринимаются предметы в красном и голубовато-зеленых тонах).
Среди слабовидящих детей нарушения цветоразличения встречаются часто из-за снижения остроты зрения, особенно осложнено восприятие цветовых оттенков (Украинская и др.).
Приобретенные снижение чувствительности к красному, зеленому и синему цвету обусловлены атрофиями сетчатки снижением остроты центрального зрения.
При рассматривании предметов глазами с нормальным зрением изображение отражается на идентичных точках сетчаток и человек видит предмет адекватно, такое зрение носит бинокулярный характер, и объекты воспринимаются стереоскопично, кроме того, с его помощью определяется местоположение объектов в пространстве.
У детей с монокулярным характером зрения затруднен процесс восприятия объемных предметов из-за отсутствия стереоскопического видения.
Периферическое зрение выполняет функцию различения местоположения и движения объектов. При нарушении глазодвигательных функций, например при косоглазии, прослеживание движущихся объектов затруднено. В связи, с чем определение глубины удаленности, протяженности, объемности значительно страдает. Одной из важнейших функций является обзорная функция - так называемое поле зрения.
При нормальном поле зрения человек способен в известных пределах обозревать предметы и процессы целостно, одновременно, во взаимных связях, пространственных и временных отношениях.Сужение поля зрения затрудняет целостность, одновременность и динамичность восприятия.
Ограниченные дефекты поля зрения получили название скотомой сетчатки и различаются по месту выпадения отдельных участков сетчатки.
Состояние периферического зрения обусловлено снижением остроты зрения, состоянием сетчатки при глаукоме, катаракте, ретинопатии, атрофии зрительного нерва.
Нормальное бинокулярное зрение предполагает высокую остроту зрения на обоих глазах, на основе согласованной работе аккомодационного аппарата, обеспечивающего корреспонденцию изображения на центральную ямку сетчаток обоих глаз. В этих условиях возбуждаются и происходят слияние двух изображений в единое.
При нормальном бинокулярном зрении в стереоскоп видно одно объемное изображение, при нарушенном, когда на одном глазу острота зрения меньше, возникает диплопия (двоение изображений).
За последние 10 лет контингент детей с патологией зрения стал значительно осложненным. Если раньше данное дошкольное учреждение посещали дети с косоглазием и амблиопией, то в настоящее время добавились дети со слепотой и слабовидением. Значительная их часть относятся к группе недоношенных, у которых наблюдается диагноз ретинопатия. Увеличение детей с ретинопатией медицина связывает с улучшением работы по родовспоможению и выхаживанию недоношенных.
В таблице 1 представлены часто встречающиеся у детей дошкольного возраста зрительные заболевания. Для правильного отбора методов и средств коррекционного воздействия, создания адекватных зрительным возможностям детей офтальмо-гигиенических условий мы даем краткую характеристику состояния органа зрения при определенной патологии, описываем этиологию, представляем особенности зрительной работоспособности, рекомендации к организации коррекционной работы с ребенком, имеющим то или иное зрительное заболевание.
Таблица 1