Догоспитальную диагностику проводит фельдшер скорой медицинской помощи или фельдшер ФАП у постели пациента. Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода.
Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения. В первую очередь необходимо установить в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта находится источник кровотечения.
Кровавая рвота указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки). Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или "кофейной гущей". Красная кровь различных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода.
По типу кровотечения мы проводим дифференциальную диагностику, отличая желудочно-кишечное кровотечение от легочного. Кровь из легких – более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях может наблюдаться типичная кровавая рвота и даже рвота “кофейной гущей”.
Дегтеобразный липкий зловонный стул (melena), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов. Большинство больных с меленой имеют источник кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки так же могут сопровождаться меленой, но при наличии трех условий:
1) должно быть достаточно измененной крови, что бы сделать стул черным;
2) Кровотечение не должно быть слишком сильным;
3) перистальтика кишки должна быть замедлена.
Кровавый стул (hematochezia), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде.
Выводы по первой главе:
1. Представленные данные литературы свидетельствуют о большом количестве методов диагностики применяемых у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением.
2. Для правильной постановки диагноза фельдшер скорой медицинской помощи должен быстро провести объективный осмотр пациента, опросить его и оценить его состояние.
3. Так же, фельдшер скорой медицинской помощи должен быть хорошо квалифицирован, чтобы провести дифференциальную диагностику и догоспитальную диагностику, чтобы миновать угрожающие жизни состояния и вовремя доставить пациента в стационар.
4. При постановке диагноза необходимо опираться на классификацию желудочно-кишечных кровотечений.
5. Желудочно-кишечные кровотечения можно отнести к жизнеугрожающему состоянию, требующему срочной неотложной помощи. Осложнения могут привести к летальному исходу.
ГЛАВА 2 ДЕЙСТВИЯ И ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ЖКТ
2.1 Степени кровопотери
В практике выделяют три степени кровопотери (по А.А. Шалимову):
· I степень - лёгкая - наблюдается при потере до 20% объёма циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость; пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100-90/60 мм. рт. ст., беспокойство сменяется лёгкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
· II степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30% объёма циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
· III степень тяжёлая - наблюдается при потере более 30% объёма циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжёлое или очень тяжёлое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шёпотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространённом внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио-венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.
Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50-60% объёма циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.
2.2 Оказание стандартов неотложной медицинской помощи при кровотечениях ЖКТ
При оказании стандартов неотложной медицинской помощи мы будем основываться на два алгоритма: травматический шок и геморрагический шок.
Общие принципы оказания помощи при травматическом шоке:
• Остановка кровотечения (при возможности).
• Устранение нарушений витальных функций.
• Восполнение ОЦК.
• Анестезия и адекватная травме аналгезия.
• Транспортная иммобилизация.
• Коррекция нарушения газообмена.
• Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы)
Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар.
Балл шокогенности при травме живота с повреждением внутренних органов будет равен 12. Степень тяжести травматического шока устанавливается по сумме баллов, к примеру у пациента пострадал только живот и никаких сочетанных травм нет, то балл так и остается равен 12, отсюда следует, что шок у пациента будет 2 степени, потому что при второй степени сумма баллов распространяется от 11 до 15.
Фельдшер скорой помощи должен действовать по следующему алгоритму:
• Положение пациента должно быть в соответствии с характером повреждений. Остановить наружное кровотечение. Осуществить эффективный внутривенный (при невозможности внутрикостный) доступ.
• Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР.
• Струйная инфузионная терапия кристаллоидов до 800-1000 мл, строго под контролем артериального давления! (дети: 20 мг/кг, за 20 мин):
Если артериальное давление больше 80-90 мм.рт.ст, то медленное капельное введение кристаллоидов;
Если нет, то дополнительно струйная инфузия коллоидов до 800 мл (не более 15 мл/кг). Артериальное давление должно стать больше 80-90 мм.рт.ст, если нет, то дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в минуту (8-10 капель в минуту).
• Медикаментозная терапия:
Анальгетик: фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4мкг/кг) или анальгетик +транквилизатор – фентанил 0,1-0,2 мг (дети:2 -4 мкг/кг) + диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг).
• Респираторная поддержка (ингаляция О2).
• Транспортная иммобилизация.
Если возникает острая дыхательная недостаточность 2-3 степени, то действуем по «Протокол ОДН».
Если возникает кома, то действуем по «Протокол Кома».
• Транспортировка в стационар в противошоковом положении.
Общие принципы оказания помощи при геморрагическом шоке:
• Остановка кровотечения (при возможности).
• Устранение нарушений витальных функций.
• Восполнение ОЦК.
• Анестезия и аналгезия.
• Транспортная иммобилизация (при необходимости).
• Коррекция нарушения газообмена.
• Скорейшая транспортировка в стационар. Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар.
Фельдшер скорой помощи должен действовать по следующему алгоритму:
• Выяснить какое кровотечение, наружное или внутренне.
Если внутреннее то:
• Осуществление эффективного венозного (при невозможности внутрикостного) доступа.
• Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР
• Респираторная поддержка (ингаляция О2)
• Гемостатические средства в/в: этамзилат 250-500 мг (дети: 5-6 мг/кг) транексамовая кислота 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг)
• Струйная инфузия коллоидов до 800 мл не более 15 мл/кг одновременно со струйной инфузией кристаллоидов 800-1000 мл (дети: 20 мл/кг):
Если артериальное давление больше 80-90 мм.рт.мт, то: Медленное капельное введение кристаллоидов.
Если нет, то: Глюкокортикоиды до 250 мг (по преднизолону) (дети: 5 мг/кг). Артериальное давление должно стать больше 80-90 мм.рт.мт, если эффекта нет, то - Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в мин (8-10 капель в мин).
• Далее транспортировка в стационар в положении пациента на спине с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга).
Если наружное, то:
• Остановка наружного кровотечения;
• Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа;
• Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР;
• Респираторная поддержка (ингаляция О2);
• Струйная инфузия кристаллоидов 800-1000 мл (дети: 20 мл/кг за 20 мин):
Если артериальное давление больше 80-90 мм.рт.мт, то: Медленное капельное введение кристаллоидов.
Если нет, то: Струйное введение коллоидов до 800 мл не более 15 мл/кг. Состояние нормализовалось, начинаем медленное капельное введение кристаллоидов.
• Транспортировка в стационар в положении пациента на спине с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга).
Выводы по второй главе:
1. План работы фельдшера ФАП или фельдшера скорой медицинской помощи должен быть направлен на остановку кровотечения.
2. Фельдшер должен строго следовать стандартам оказания помощи.
3. При желудочно-кишечном кровотечении все пациенты госпитализируются в хирургическое отделение.
4. Желудочно-кишечное кровотечение опасно осложнениями, которые приводят к летальному исходу, чтобы этого не допустить помощь должна быть оказана вовремя.
Заключение
В соответствии с темой курсовой работы " Клинические проявления и особенности диагностики на догоспитальном этапе при кровотечениях ЖКТ " были проанализированы литературные источники по хирургии, реанимации и справочники для фельдшеров скорой помощи.
Острая хирургическая патология брюшной полости на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных проблем медицины. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационары хирургического профиля. Данную патологию следует считать жизнеугрожающей.
Целью данной работы являлось выявление особенностей клиники и догоспитальной диагностики при кровотечениях ЖКТ.
Так же были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать литературные источники по хирургии, реанимации, травмотологии и справочники скорой медицинской помощи;
2. Выявить особенности клиники при кровотечениях ЖКТ;
3. Выявить особенности догоспитальной диагностики при кровотечениях ЖКТ;
4. Изучить алгоритмы оказания неотложной помощи при кровотечениях ЖКТ;
5. Разобрать план действий фельдшера с данными пациентами.
Представленные данные литературы свидетельствуют о большом количестве методов диагностики применяемых у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. Для правильной постановки диагноза фельдшер скорой медицинской помощи должен быстро провести объективный осмотр пациента, опросить его и оценить его состояние. Так же, фельдшер скорой медицинской помощи должен быть хорошо квалифицирован, чтобы провести дифференциальную диагностику и догоспитальную диагностику, чтобы миновать угрожающие жизни состояния и вовремя доставить пациента в стационар. При постановке диагноза необходимо опираться на классификацию желудочно-кишечных кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения можно отнести к жизнеугрожающему состоянию, требующему срочной неотложной помощи. Осложнения могут привести к летальному исходу.
План работы фельдшера ФАП или фельдшера скорой медицинской помощи должен быть направлен на остановку кровотечения. Фельдшер должен строго следовать стандартам оказания помощи. При желудочно-кишечном кровотечении все пациенты госпитализируются в хирургическое отделение. Желудочно-кишечное кровотечение опасно осложнениями, которые приводят к летальному исходу, чтобы этого не допустить помощь должна быть оказана вовремя.
Цель работы была полностью достигнута, удалось разобраться в структуре организации догоспитальной диагностики пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, удалось выяснить особенности клиники, изучить литературу, касающуюся данной темы. Все задачи были рассмотрены в параграфах и полностью достигнуты.
Список литературы
1. Бебнева, Ю.В. Болезни желудочно-кишечного тракта. Эффективные способы лечения / Ю.В. Бебнева. - М.: Рипол Классик, 2012. - 179 c.
2. Бокарев, И. Н. Желудочная и кишечная диспепсия / И.Н. Бокарев, Е.Н. Немчинов. - М.: Практическая медицина, 2017. - 176 c.
3. Воробьев Г.И. Язвенный колит с позиций хирурга: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 714-721.
4. Галкин Р.А., Двойников С.И. Сестринское дело в хирургии. М., 2009 г.
5. Котаев, А.Ю. Желудочно-кишечные кровотечения. Учебное пособие / А.Ю. Котаев. - М.: Феникс, 2015. - 135 c.
6. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Кровотечения: Основы клинической хирургии /Под редакцией Н.А.Кузнецова. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009, 360-391.
7. Панцырев Ю.М, Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 317-340.
8. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М., 2010 г.
9. Савельев В.С., Кузнецов Н.А. Диагностика и лечение кровотечений: Клиническая хирургия. Национальное руководство под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1, стр. 231-252.
10. Селезнева Т.Д. Хирургические болезни. М., 2016 г.
11. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев, 2008г.