Анкета
о семейном и материально-бытовом положении
лица, обратившегося за бесплатной юридической помощью.
Ф.И.О.______________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________________________
Адрес регистрации: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное)________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что, согласно п.п. 1.1 «Правил оказания бесплатной юридической помощи севастопольской региональной общественной организации «Защита интересов граждан» отношусь к категории граждан, имеющих приоритетное право получения бесплатной комплексной юридической помощи*)____________________________________________________________________________________
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся, в настоящее время.
____________________________________________________________________________________________
Образование________________________________________________________________________________
Семейное положение, состав семьи __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Из какого источника Вы получили информацию о нашей организации ___________________________
____________________________________________________________________________________________
Доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за бесплатной юридической помощью:
____________________________________________________________________________________________
_____________________ _________________________
(Дата) (подпись) Фамилия, инициалы
Приложение №1
к правилам оказания бесплатной
юридической помощи СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ
РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН»
(СРОО «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН»)
в рамках реализации социально значимого проекта
«Центр защиты прав граждан и юридической
помощи жителям Крыма и г. Севастополя» за счет
средств гранта Фонда Президентских Грантов)
утвержденным приказом № 01 –ПА директора
СРОО «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН»
от 01июля 2021г.
С правилами оказания бесплатной юридической помощи СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН» (СРОО «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН») в рамках реализации социально значимого проекта «Центр защиты прав граждан и юридической помощи жителям Крыма и г. Севастополя» за счет средств гранта, выданного Фондом Президентских Грантов ознакомлен с ними согласен.
Дата___________________ ______________________________________
Акт оказанных услуг
город Севастополь «_____» _____________ 2021 г.
СЕВАСТОПОЛЬСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН», с целью реализации социально значимого проекта «Центр защиты прав граждан и юридической помощи жителям Крыма и г. Севастополя», за счет средств гранта (№21-2-012133 от 01.07.2021), выданного Фондом Президентских Грантов (далее – Грант) именуемый в дальнейшем «Исполнитель» и ________________________________________
___________________________________________________________________________________________, именуемый далее «ДОВЕРИТЕЛЬ» («Гражданин»), подписали настоящий Акт оказанных услуг о нижеследующем:
1. Услуга, в виде консультации Юриста проекта по вопросу _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________, оказанная Исполнителем, выполнена полностью и надлежащим образом. Претензий к Исполнителю со стороны Гражданина, обратившимся за юридической помощью, не имеется.
2. Услуга оказана бесплатно, с целью реализации социально значимого «Центр защиты прав граждан и юридической помощи жителям Крыма и г. Севастополя», за счет средств гранта (№21-2-012133 от 01.07.2021).
РЕКВИЗИТЫСТОРОН
| ИСПОЛНИТЕЛЬ | ДОВЕРИТЕЛЬ |
| СЕВАСТОПОЛЬСКАЯ PЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОPГАНИЗАЦИЯ "ЗАЩИТА ИНТЕPЕСОВ ГPАЖДАН" ИНН: 9204007674, КПП:920401001 ОГPН: 1149204015047 ОКПО: 00217426 | Фамилия |
| Имя | |
| Отчество | |
| Паспорт № | |
| Юридический адрес: 299011, г. Севастополь, ул. Ленина, д14-А | Выдан |
| Расчётный счет: 40703810638000009411 в ПАО Сбербанк | «» года |
| БИК: 044525225 | Зарегистрирован по адресу: |
| Корреспондентский счет: 30101810400000000225 | |
| Телефон: | |
| _____________________ Директор Афанасьев Антон Олегович подпись | ____________________ ______________________________________________ подпись ФИО |
Директору СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН»
Афанасьеву Антону Олеговичу
От ___________________________________________________________
______________________________________________________________(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
зарегистрированного по адресу:__________________________________ ______________________________________________________________
(адрес регистрации указывается с почтовым индексом)
паспорт серия _____________№ __________________________________
выдан «___» ___________ ___________ г. ____________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", являясь получателем юридической помощи, оказываемой юристами и адвокатами-партнерами «СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН», в рамках реализации социально значимого проекта «Центр защиты прав граждан и юридической помощи жителям Крыма и г. Севастополя» за счет средств гранта (№21-2-012133 от 01.07.2021), выданного Фондом Президентских Грантов, своей волей и в своем интересе выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку следующих персональных данных, а равно сведений, содержащихся в переданных мною копиях документов: Ф.И.О., паспортные данные, дата рождения, адрес регистрации, анкета, сведения об образовании, сведения о трудовом и общем стаже, сведения о предыдущем месте работы, сведения о составе семьи, сведения о социальных льготах, сведения о специальности, занимаемой должности, размере заработной платы(для работающих), адрес фактического места жительства, домашний телефон, информация изложенная мною юристам и адвокатам-партнерам в рамках оказания им бесплатной юридической помощи и иные сведения, относящиеся к персональным данным, в целях соблюдения законодательства, обеспечения личной безопасности, контроля выполняемой работы, обеспечения сохранности имущества.
Перечень действий с персональными данными:
- формирование отчетных документов и выполнение требований Фонда Президентских Грантов,
- формирование отчетных документов СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ «ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН» в рамках реализации социально значимого проекта «Центр защиты прав граждан и юридической помощи жителям Крыма и г. Севастополя» за счет средств гранта (№21-2-012133 от 01.07.2021), выданного Фондом Президентских Грантов, с целью перечисления вознаграждения адвокатам -партнёрам, исчисление и уплата предусмотренных законодательством налогов, сборов и взносов на обязательное социальное страхование;
Данное согласие действительно с даты его подписания.
Согласие может быть полностью или частично отозвано субъектом персональных данных на основании его заявления.
______________________________________________________________________________________________________
(подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)
Дата подписания «_____» ___________________ 2021 г.