Желание жить и работать на территории Российской Федерации и в дальнейшем
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
получить гражданство Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия
Имя (имена)
Отчество
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)
3. Семейное положение
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи
| 4. | Пол |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт № N123456789 выдан 15.05.2015 г. |
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
| 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) | |
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде), где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
| 7. Национальность (этническая группа) |
(по желанию)
| 8. Вероисповедание |
(по желанию)
| 9. Владение русским языком |
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
| 10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации |
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию
| 12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки |
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование организации осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
| 13. Ученая степень, ученое звание |
(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
| 14. Государственные и иные награды, знаки отличия | ||
| 15. Профессиональные знания и навыки | ||
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
| поступления | увольнения | ||
Примечание.Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
| 17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание |
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации
(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании не проживаю
(в случае подачи заявления в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного проживания (пребывания) на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
| 20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии |
(да или нет, если да, то когда и кем)
| 21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения |
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
| 22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: Планирую осуществлять трудовую деятельность в качестве |
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование, осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
| Фамилия, имя, отчество (в случае изменения – прежние фамилия, имя, отчество) | Степень родства (свойства) | Число, месяц, год и место рождения | Гражданство (в случае изменения – когда и по какой причине) | Адрес места жительства (места пребывания) | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. – в случае нетрудоспособности) | Владение русским языком (да, нет) |
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку
(прописью)
| 24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами | ||||
| (да или нет, если да, то когда и по каким статьям) | ||||
| 25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами | ||||
| 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников | ||||
| (да или нет, если да, то место и время проживания) | ||||
| 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства | ||||
| (единолично или с членами семьи) | ||||
| 28. Планируемый вариант временного размещения | ||||
| (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) | ||||
| 29. Планируемые формы жилищного обустройства: | ||||
| за счет собственных средств | ||||
| по программе ипотечного кредитования | ||||
| за счет средств иных источников | ||||
| 30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) | ||||
| 31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) | ||||
| Я ознакомлен(а) с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г. Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении. Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой | ||||
| (наименование субъекта Российской Федерации) | ||||
| Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе. | ||||
| Достоверность представленной информации подтверждаю. | ||||
| Подпись | Дата заполнения | |||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Информация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
| Подпись | Дата |
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России:
| (фамилия и инициалы заявителя) | (результат проверки) | |
| члены семьи заявителя: | ||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
| Подпись | Дата |