Виды гинекологических операций

Лекция №12.

«Методы лечения в гинекологии. Оказание помощи при бесплодном браке»

Лечебно-охранительный режим - это система мер, направленных на создание оптимальных условий пребывания пациентов в больнице. Важная роль в соблюдении лечебно-охранительного режима отводится медицинским сестрам.

К основным элементам лечебно-охранительного режима относятся:

ü рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация 1-2-местных палат и др.);

ü устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (неудобные постели, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики больных, шум, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др.;

ü борьба с болью и страхом боли (психологическая подготовка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, использование эффективных болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, должная острота игл и скальпелей, отказ от бесцельных исследований);

ü меры, предупреждающие возможность ухода больного в болезнь и преувеличенных представлений о неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким-либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронических больных, воспитательно-педагогическая работа в детских больницах и др.);

ü организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью, общение больного с родственниками и близкими);

ü разумное использование слова - одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений);

ü соблюдение персоналом принципов медицинской этики (высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, соблюдение медицинской тайны, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом.

Выписка пациента из больницы производится в следующих случаях: при полном его выздоровлении; при необходимости перевода в другие лечебные учреждения; при стойком улучшении состоянии больного, когда дальнейшая госпитализация уже не нужна; при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

Виды гинекологических операций

Среди многочисленных заболеваний женской половой системы часто встречаются и такие, которые можно вылечить лишь с помощью хирургического вмешательства. При этом все гинекологические операции можно поделить на плановые и экстренные.

1. Экстренные проводятся сразу после того, как была установлена патология, требующая срочного вмешательства. Например, при внематочной беременности операция должна быть проведена как можно скорее, ввиду возможности развития внутреннего кровотечения или же перитонита, что может привести к летальному исходу.

2. При плановых проводится предварительная (предоперационная) подготовка гинекологических больных, которая заключается в тщательном обследовании. Так, перед проведением гинекологической операции женщина сдает многочисленные анализы: кровь, моча, ЭКГ, УЗИ. Так как при проведении гинекологических операций применяется общая анестезия, врачи заранее уточняют переносимость женщиной тех или иных препаратов и наличие операций в анамнезе.

Виды

Выделяют 2 основных вида гинекологических операций:

• полостные;
• малые.

Основное отличие их состоит в следующем: при проведении первых осуществляется рассечение брюшной стенки женщины, а при вторых - доступ осуществляется через влагалище.

Проведению полостных гинекологических операций, предшествует длительное нахождение женщины в стационаре, во время которого проводится подготовка к операции.

Подготовка. Перед проведением операции обязательным условием является соблюдение режима питания. Так, при подготовке к гинекологической операции из рациона женщины полностью исключается твердая пища. За 12 часов до хирургического вмешательства женщине назначают слабительное средство. В случае, когда перед операцией женщина сильно волнуется, назначаются успокоительные средства. Как и любая операция, гинекологическая проводится на пустой кишечник и мочевой пузырь.

Малые гинекологические операции. К данному виду хирургического вмешательства относятся все операции, при которых оперируемым органом является матка, точнее - ее шейка.

Так довольно часто операцией, относящейся к данному виду, является пластика шейки матки во влагалищной ее части. Проводится при вывороте цервикального канала, а также при его гипертрофии и застарелых боковых разрывах шейки.

Данный вид гинекологических операций проводится и при обнаружении полипов. В случае несвоевременного хирургического вмешательства может развиться деформация шейки матки, а также кровотечение и нарушение менструального цикла. Кроме того, полипы зачастую является предшественниками онкологических заболеваний. Как правило, данные гинекологические операции проводятся путём лапароскопии.

Кольпопериненопластика также является разновидностью малых гинекологических операций. Проводится она при наличии вероятности выпадения или же опущения влагалища, а также органов малого таза. Заключается в ушивании мышц, локализованных в промежности, и стенок влагалища.

Осложнения. К наиболее часто возникающим осложнениям после гинекологических операций относятся спайки, симптомами которых являются тянущие, непрекращающиеся долгое время боли.

Реабилитация. Восстановление (реабилитация) после полостной гинекологической операции длится долгое время. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на скорейшее возвращение женщины к привычной жизни. Особо внимание после проведенной полостной гинекологической операции уделяется профилактике воспалительных заболеваний, наряду с правильным питанием. Первое время женщина должна придерживаться диеты и избегать тяжёлых физических нагрузок.

Послеоперационный уход

Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и в общем заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки. Следующий за выпиской период, заканчивающийся восстановлением трудоспособности, может быть назван периодом реконвалесценции; продолжительность его различна.

С целью лучшего наблюдения за раной (иногда также за сокращением матки) после лапаротомии лучше не бинтовать живот, а накладывать повязку из нескольких слоев марли, укрепленных полосками липкого пластыря.

После операции больную помещают в послеоперационную палату под наблюдение дежурной или специально выделенной сестры.

Послеоперационные палаты должны иметь одну-три койки и быть расположены недалеко от операционной и дежурного поста. Только после небольших гинекологических операций больных можно помещать в палаты на четыре-шесть коек, предназначенные, однако, также для недавно перенесших операцию.

Оперированную укладывают на заранее подготовленную и согретую постель. При необходимости больную обогревают грелками, вводят сердечные, глюкозу, физиологический раствор и т. п. На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. На случай рвоты после наркоза должен быть наготове тазик, роторасширитель, полотенце; больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс. У тучных полезно обернуть живот поверх повязки специальным полотенцем с завязками спереди («гурита»).

В послеоперационных палатах необходимо иметь наготове кислород, который применяют при первых признаках цианоза, учащении или поверхностном дыхании. Измерение артериального давления производят, как и счет пульса, несколько раз в течение первых шести-восьми часов после операции.

Уже через три-шесть часов после операции появляются боли в области раны. Боли могут наступить даже после небольших операций, например, после кольпоперинеоррафии.

Послеоперационные боли необходимо устранять, так как, помимо беспокойства, бессонницы и ухудшения общего состояния, они могут вызвать вторичные осложнения: метеоризм, задержку мочеиспускания и т. п. Доказано отрицательное действие послеоперационных болей на центральную нервную систему; некоторые хирурги видят в них причину развития шока и послеоперационных психозов.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.
Рвота после наркоза у оперированных наблюдается часто и зависит от раздражения слизистой желудка наркотическим веществом. Рекомендуется внутрь не назначать ничего; на подложечную область - грелки. При рвоте после спинномозговой анестезии вводят подкожно 1-2 мл 10% кофеина два-три раза за первые сутки.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама (в подогретое судно), то мочу выпускают катетером с соблюдением всех правил асептики. При задержке мочеиспускания в последующие дни требуются специальные меры.

Нормальный послеоперационный период. Питание. При отсутствии противопоказаний - рвота, посленаркозный сон, бессознательное состояние - больной, перенесшей операцию под общим наркозом, уже через 3-4 часа (не ранее 1-2 часов, после прекращения рвоты) дают пить, лучше всего горячий крепкий чай с лимоном. После большой кровопотери необходимо повторно давать жидкость в большом количестве: следует отметить, что у этих больных рвота после наркоза наблюдается реже, поэтому им нужно начать давать пить раньше. Очень важно вскоре после пробуждения от наркоза заставлять оперированную глубоко дышать для удаления остатков эфира из легких («дыхательная гимнастика»).

Перенесшим операцию под спинномозговой или местной анестезией можно давать пить через 15-20 минут после операции; это утоляет жажду, регулирует водный обмен и, кроме того, положительно действует на психику больных.

Чтобы избежать ацидоза, уже в день операции можно начать питание больных, причем пищевой режим их заключается в жидкой и полужидкой диете: сладкий чай, бульон, кисель, витамины, молоко; следующий день утром - сладкий чай, сухари; на второй и третий дни добавляют кашу (рисовую, манную), сухари, булку, масло; иногда для возбуждения аппетита слабых больных с четвертого-пятого дня полезно назначать в небольшом количестве белковые вещества - икру, ветчину. После одно-двукратного действия кишечника больных переводят на общий стол.

С первого дня операции необходимо следить за чистотой рта и языка (полоскание слабым раствором марганцовокислого калия, очистка языка механическим путем - марлей, обернутой на шпатель).

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно, - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды (с мылом) или дают солевое слабительное.

После влагалищных операций с наложением швов на промежность, чтобы предотвратить травмы промежности, лучше вместо клизмы назначать слабительное, но не ранее четырех суток после операции.

Снятие швов. После лапаротомии скобки снимают на седьмые сутки, шелковые швы - на восьмые. Швы на промежности после пластических операций снимают рано - на пятые сутки, так как более позднее снятие швов может вызвать их прорезывание.

Послеоперационные осложнения. Шок (поражение нервной системы) встречается после гинекологических операций чаще, чем после акушерских, что отчасти объясняется меньшей продолжительностью акушерских операций и наркоза при них. В гинекологической практике шок может возникнуть после больших длительных операций (например, после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки). Коллапс (поражение сосудистой системы, вазомоторов) чаще встречается при акушерской патологии и после акушерских операций, особенно сопряженных с большой кровопотерей.

Клинически шок и коллапс весьма сходны, но при шоке сознание обычно сохраняется, при коллапсе оно помрачено; при шоке цвет покровов бледно-желтый, матовый, при коллапсе и кровопотерях кожные покровы бледны до мраморно-блестящей белизны.

При шоке и коллапсе больных укладывают с несколько опущенной головой, обкладывают их грелками; под кожу или в вену вводят сердечные средства - камфару (подкожно), кофеин, строфантин, стрихнин. Особенно рекомендуют адреналин 1: 1000-0,5 мл внутримышечно или в вену; ввиду краткости действия адреналина, необходимо вводить его повторно по 0,1-0,2 мл. Вместо адреналина можно применять питуитрин подкожно. Он тонизирует сосуды и оказывает более длительное действие, чем адреналин. Для раздражения вазомоторного центра рекомендуется вдыхание углекислоты, лучше всего в виде смеси (если имеется специальный аппарат) из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. В дальнейшем вводят глюкозу с адреналином (капельным внутривенным способом) или какую-либо противошоковую жидкость. При значительной кровопотере и шоке хорошим средством является переливание крови (после восстановления правильного кровообращения) в значительных количествах (до 1 л), лучше в два приема.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

При влагалищных операциях также могут наблюдаться вторичные кровотечения, обычно через влагалище. В этих случаях можно марлей затампонировать последнее. Если это не помогает, необходимо хорошо обнажить зеркалами кровоточащую область, разыскать кровоточащий сосуд и лигировать его.

Рвота в послеоперационном периоде бывает различного происхождения, поэтому и лечение ее зависит от вызвавшей ее причины.

Профилактика пневмоний и бронхитов заключается в защите больных от охлаждения, например при санобработке. Больных с бронхитом, эмфиземой, туберкулезом легких лучше оперировать не под эфирным наркозом, а под местной анестезией или тиопентал-натриевым внутривенно-капельным наркозом. Для уменьшения выделения слизи из дыхательных путей целесообразно перед операцией под наркозом ввести под кожу 1 мл атропина.

Другие осложнения послеоперационного периода (эмбо­лия сосудов головного мозга, легких, инфаркты, инфарктные пневмонии, кишечная непроходимость и др.) развиваются реже, обычно у больных пожилого и старческого возраста. Следует иметь в виду, что профилактика тромбоэмболических осложнений требует тщательного изучения факторов свертывания крови до операции, контроля состояния свер­тывающей и антисвертывающей системы крови в послеопе­рационном периоде, а также профилактического назначения антикоагулянтной терапии при выявлении факторов риска развития этих грозных состояний.

Умелый, квалифицированный уход за больными, тща­тельный контроль за их состоянием, неукоснительное вы­полнение всех назначений врача, соблюдение норм деонто­логии, правил асептики и антисептики являются залогом правильного течения послеоперационного периода и полного выздоровления больной.