Обход заведующим отделением к.м.н. А.В. Щербининым.
Красильникова Ирина Георгиевна, 53 года,(23.06.1959 г.р.), проживающая по адресу: г. СПб, пр. Косыгина, 11-1-118, поступила для обследования и лечения.
Жалобы при поступлении на общую слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение координации движений, редкие эпизоды головных болей, эпизоды нарушения зрения в виде нечеткости изображения, мелькания «мушек» перед глазами.
Анамнез заболевания: по данным выписного эпикриза № 39609/12 в клинике нейрохирургии ВМА 07.08.2012 г. выполнено оперативное вмешательство: КПТЧ в левой теменно-затылочной области, тотальное удаление опухоли. Гистологическое заключение: глиобластома. В период с 30.08.2012г. по 25.09.2012г. в РНЦРХТ проведен курс химиолучевой терапии (СОД 51 Гр, темодал 250 мг №6). Пересмотр гистологического материала от 21.08.12 г. КМ-316166-169- глиобластома GrIV. В условиях нейрохирургического отделения Центра проведены два цикла МХТ темодалом 16-20.11.2012 г., 25-29.12.2012 г. При выполнении МРТ от 18.01.2013 г. выявлен продолженный рост опухоли.
Заключение нейроонкологической комиссии СПб КНпЦСВМП(о) от 21.01.2013г.: выполнение повторного оперативного вмешательства с последующим решением вопроса о смене химиотерапии.
Анамнез жизни. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Перенесла пангистерэктомию с гемотрансфузией 7 лет назад. За последние полгода контакты с инфекционными больными отрицает. Со слов, от кори привита.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на фармпрепараты отрицает
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. По шкале Карновского 80 баллов. Телосложение правильное, дефектов развития и телесных повреждений нет. Конституция нормостенического типа. Рост 164 см. Вес 71 кг.Кожные покровы чистые, слизистые розовые, обычной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. АД=130/80 мм рт. ст. Пульс = 70 в 1 мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не расширены. ЧДД=16 в мин., дыхание везикулярное, ритмичное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Неврологическийстатус. Сознание ясное. Контактна. Критика к своему состоянию сохранена. Полностью ориентирована в месте, времени и собственной личности. Память, внимание снижены. Элементы амнестической афазии, акалькулии.
Обоняние, со слов, не нарушено. Поле зрения, по данным ориентировочных проб, не изменено. Глазные щели S = D. Зрачки D = S, d=4мм. Фотореакции (прямая и содружественная) живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Конвергенция сохранена. Нистагма и диплопии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Точки выхода тройничного нерва безболезненные. Трофика и сила жевательной мускулатуры не изменены. Лицо без клинически значимой асимметрии. Слух, со слов, не изменен. Мягкое нёбо напрягается симметрично, глоточные рефлексы живые, симметричные. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены. Трофика и сила кивательных и трапециевидных мышц не изменены. Язык по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет.
Сила мышц конечностей 5 баллов. Тонус и трофика не изменены. Рефлексы: карпорадиальные, карпоульнарные, с двуглавой мышцы плеча, с трёхглавой мышцы плеча средней живости,D=S; коленные, подошвенные, ахилловы рефлексы средней живости, симметричные. Брюшные рефлексы симметричные, низкие. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет с интенционным дрожанием с двух сторон. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Нарушение функции тазовых органов отрицает. Симптомы натяжения отрицательны. Менингеальные симптомы отрицательны.
Клиническая картина представлена общемозговой симптоматикой, координаторными нарушениями, элементами акалькулии, амнестической афазии.
Данные дополнительных методов исследования.
Анализ крови (31.10 и 02.11.2012г.): anti-HCV (-) отр., HBsAg(-) отр ., anti-HIV (-) отр. RW (-) отр.
Терапевт от 02.11.12 г.: противопоказаний для проведения химиотерапии нет.
Флюорограмма от 31.10.2012 г.: органы грудной клетки без патологических изменений.
МРТ головного мозга с контрастированием от 24.10.2012г.: в левой теменно-затылочной области в зоне оперативного вмешательства определяется кистозно-солидное опухолевое образование в виде двух рядом расположенных узлов с небольшим перифокальным отеком. После контрастирования отмечается интенсивное накопление вещества по периферии опухолевых узлов и солидным участком образования, общим размером до 26 х 24 х 32 мм, солидный компонент до 7 мм. Срединные структуры не смещены.
МРТ головного мозга с контрастированием от 18.01.2013г.: отрицательная динамика в виде увеличения размеров зоны накопления контраста (34 х 37 х 36,5 мм). Срединные структуры не смещены.
ЭЭГ от 05.02.2013 г.: эпилептиформной и других видов пароксизмальной активности не выявлено.
Осмотр офтальмологом от 04.02.2013 г.: OU миопия высокой степени. Асимметричный правосторонний гомонимный дефект поля зрения.
ЭХО-КГ от 05.02.2013 г.: глобальная сократимость не снижена (EFSimpsonSP 54 %). Количество жидкости в перикарде не превышает физиологическую норму. Аортальная 0-1 ст, митральная 1 ст., трикуспидальная 1 ст, пульмональная регургитации. Нарушение диастолической функции ЛЖ.
Учитывая прогредиентное течение заболевания с выраженным нарастанием общемозговой неврологической симптоматики, появления признаков гипертензионного синдрома, необходимость терапии кортикостероидами с увеличением суточной дозы, данные МРТ головного мозга в динамике с признаками продолженного роста опухоли перед предположительной сменой линии химиотерапии больной в ускоренном порядке07.02.13. выполнено оперативное вмешательство: повторная КПТЧ в левой теменно-затылочной области, микрохирургическое удаление глиобластомы левой теменной доли с применением нейронавигации.
Гистологический материал в работе. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 11-е сутки, послеоперационная рана.Контрапертура зажили первичным натяжением.
Диагноз: глиобластома левой теменной доли. Состояние после КПТЧ в левой теменно-затылочной области, тотального удаления опухоли от 07.08.2012 г., курса химиолучевой терапии (СОД 51 Гр, темодал 250 мг №6) с 30.08.2012г. по 25.09.2012г., 2-х циклов монохимиотерапии темодалом от 16-20.11.2012 г., 25-29.12.2012 г. Продолженный рост опухоли от 18.01.2013 г.
Сопутствующий диагноз: патологическое образование селезенки. Киста печени.
Группа крови – А2 (II)Rh+ (положительный).
Рекомендовано: подготовка больной к выписке с рекомендациями по проведению 2-го цикла МХТ.
Заведующий отделением ____________________________________ к.м.н. Щербинин А.В.
Лечащий врач _______________________________________________ Р.В. Тюрин
Нейрохирург ________________________________________________ к.м.н. Щербук А.Ю.
Нейрохирург ________________________________________________ Желтухин А.А.
Невролог____________________________________________________Иванов В.О.