Учебная сестринская история болезни
Выполнил (а) студент (ка) гр _________
_____________________________
Проверила преподаватель:
Круглова Е.В._____________________
Оценка__________
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс подразделяется на 5 этапов.
I. Сбор информации о пациенте (сестринское обследование)
II. Анализ полученных данных, выявление проблем пациента, учитывая приоритетные проблемы (сестринский диагноз)
III. Планирование мероприятий по уходу, определение целей.
IV. Реализация плана ухода.
V. Оценка результатов и коррекция ухода.
Структура сестринской истории болезни – в ней отражается уход, связанный с удовлетворением универсальных потребностей человека, таких как дыхание, питание и потребление жидкости, выделение, движение, сон, гигиена и смена одежды, поддержание нормальной температуры тела, безопасность, общение, труд и отдых.
Сестринская история болезни состоит из:
1. Титульного листа (учебной истории болезни)
2. Листа первичного сестринского обследования (сбор данных: субъективное и объективное обследование)
3. Листа сестринских диагнозов (карта сестринского процесса)
4. Листа динамической оценки пациента
5. Листа оценки принимаемых лекарств
Титульный лист (учебной истории болезни)
Наименование лечебного учреждения______________________________________
Сестринская карта стационарного больного №______________________
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________________
Отделение_____________палата___________
Переведен в отделение ________________________________________________________
Проведено койко-дней____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______Резус-принадлежность___________
Побочное действие лекарств:_________________________
(название препарата, характер побочного действия)________________________________
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________
Пол________________________
Возраст____________(полных лет, для детей: до I года- месяцев и до 1 месяца- дней)
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, заболевания передающиеся половым путем, сахарный диабет, прочие
_______________________________________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть). _________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,(нас. пункт, адрес родственников и № телефон)
Место работы, профессия или должность_________________________________________________
(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения, школы);
_______________________________________________________________________________________
(для инвалидов род и группа инвалидности, ч.о.в., да, нет (подчеркнуть,)
Телефон экстренной связи (с родственниками, знакомыми) _______________________________________________________
Кем направлен больной._______________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз_________________ ____________________________
2. Лист первичного сестринского обследования
(1 этап - сбор данных: субъективное и объективное обследование)
А. Субъективное обследование:
1. Причины обращения:______________________________________________________
мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат_______________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
- возможность пациента общаться: да. нет
- речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента: в настоящий момент____________________________________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
- источник информации (пациент, родственник, знакомый) ______________________________
4. История болезни:
- когда началась, как началась.____________________________________________________
- как протекала____________________________________________________________________
- проводимые исследования лечение, его эффективность ___________________________
5. История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия).__________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда______________________________
- перенесенные заболевания, операции
- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)____:_________________________
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
· непереносимость пищи.__________________________________________________________
· непереносимость лекарств_________________________________________________________
· непереносимость бытовой химии___________________________________________________
- особенности питания (что предпочитает)____________________________________________
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)_____________________________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)___________________
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
Б. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_____
4. Вес _______________________________
5. Температура________
6. Состояние кожи и слизистых:
-тургор, влажность_____
-цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет.______
- отеки да, нет__________
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет_____
-деформация суставов да, нет___
-атрофия. мышц да, нет________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса, да, нет______.
- число дыхательных движений____
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное да, нет_____.
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
- экскурсия грудной клетки:
- кашель да. нет_______
- мокрота да, нет______
- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, смешанная
- запах (специфический) да, нет______
-перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупой
- аускультация легких:
· дыхание (везикулярное, жесткое)
· хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
- РS: пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение, симметричность);
- ЧСС: число сердечных сокращений______
- дефицит пульса______
- АД на двух руках: левая_______, правая_____
- отеки да, нет_____
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съемные зубные протезы да, нет_____
- язык: обложен да, нет______
- рвота: да, нет_____
- характер рвотных масс___
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гнои),
_____________________________________________
- живот:
· обычной формы да, нет____
· увеличен в объеме: метеоризм, асцит_____
· асимметричен: да, нет____
· болезненность при пальпации: да, нет_____
· напряжен: да, нет_____
· аускультация живота__________
12. Мочевыделительная система;
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено,
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия: "пива", "мясных помоев")
- прозрачность: да, нет____
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подкожно-жировой клетчатки: по – мужскому или женскому типу
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет___
- признаки акромегалии да, нет______
- гинекомастия да,нет______
14. Нервная система:
- сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность:
● требуются снотворные: да, нет___
● тремор да, нет_____
- нарушение походки: да, нет_____
- парезы, параличи: да, нет
- сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.
15. Половая (репродуктивная система, молочные железы):
молочные железы размеры
пальпация молочных желез, асимметрия________да, нет
половые органы деформация_______ да, нет
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться: поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться), поклоняться, работать (играть, учиться).
Действительные (настоящие) проблемы пациента (с учетом приоритета проблем): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Потенциальные проблемы пациента:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Лист сестринских диагнозов (карта сестринского процесса)
В карте сестринского процесса медсестра отмечает проблемы пациента, ставит цели, намечает план хода, осуществляет уход, согласно плану, проводит оценку, а при необходимости коррекцию ухода.
4. Лист динамической оценки пациента
 Дата
Показатели
| 13.05 | 14.05 | 15.05 | 16.05 |
| Режим | ||||
| Диета | ||||
| Вес | ||||
| Температура тела | ||||
| Пульс | ||||
| Артериальное давление | ||||
| ЧДД | ||||
| Сон | ||||
| Степень самообслуживания: | ||||
| § личная гигиена: | ||||
| Ø самостоятельно Ø нуждается в помощи § прием пищи: | ||||
| Ø самостоятельно Ø нуждается в помощи Ø искусственное питание § физиологические отправления: | ||||
| Ø стул: - самостоятельно - нуждается в помощи Ø мочеиспускание: - самостоятельно - нуждается в помощи | ||||
| Двигательная активность: § сохранена § нарушена (использование подручных средств) | ||||
| Осмотр на: § педикулез § чесотку | ||||
5. Лист оценки принимаемых лекарств
| Название | Дозировка | Способ применения | Возможные побочные эффекты | Участие сестры | ||
| Форма выпуска | Назначенная доза | Высшая разовая | ||||
Карта сестринского процесса
ФИО: ………………………….……возраст:. ………… Отделение………. палата № …... Дз. ………………………………………………………………………………………….
| Приоритетный сестринский диагноз | Цели | План | Сестринское вмешательство | Оценка | ||||||
| Дата | ||||||||||
| Краткосрочные: | 1. Независимые сестринские вмешательства | |||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| Долгосрочные: | - | |||||||||
| - | ||||||||||
| 2. Зависимые сестринские вмешательства | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| 3. Взаимозависимые сестринские вмешательства | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - | ||||||||||
| - |