Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются: - кровотечение, - гнойно-воспалительные осложнения, - тромбоэмболические осложнения.
13с. Профилактика тромбоэмболических осложнений Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (см. приложение 1.): - на ранних сроках беременности или до беременности; - при госпитализации по любой причине; - повторно непосредственно перед и после операции.
НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании. Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должны использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей. Противопоказания к назначению НМГ НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения. К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются: женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением, женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты), женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии), женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75х 9 10 /л), острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический), тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), тяжелые заболевания печени, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).
14 с. Адекватное обследование и наблюдение после операции После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений.
15 с. Осмотр включает в себя: мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP]; оценка степени боли по шкале ВАШ, определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника; наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности; оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки, определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза), оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения), пальпация вен нижних конечностей.
16 с. Частота врачебного осмотра: сразу после операции кесарева сечения, каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов, каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов, после перевода в послеродовое отделение, один раз в день в послеродовом отделении, при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
NB! Температура тела до 38°C и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5°C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):
17 с. Грудное вскармливание. Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.
18 с. Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии: отсутствие гипертермии (выше 37.2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода (А) (4-5 сутки); размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ; отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства; повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Консультирование - При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается "паспорт операции кесарева сечения"
Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН, профессор В.Н. Серов Согласовано: Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН, профессор Л.В. Адамян
Хирургическая техника кесарева сечения Оптимальная температура воздуха в операционной +25 град С. Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов. Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис. 1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом [В]. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии [А]. Хирургический инструмент для разреза кожи. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции [В]. Техника разреза на матке Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 2): - поперечный разрез нижнего сегмента матки;
- низкий вертикальный (истмико-корпоральный); - "классический" (корпоральный - по средней линии тела матки); - "классический" дугообразный (по Дерфлеру); - Т-образный или J-образный разрез; - донный поперечный разрез по Фритчу NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после "классического" (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший - для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов (ACOG 1999). Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез. Методы проведения разреза на матке Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову). Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При "тупом" разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови [А]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода. Рождение плода При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. Использование щипцов или вакуум-экстрактора При затруднении извлечения головки, можно применить методику выведения по ложке акушерских щипцов. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать щипцы или вакуум-экстрактор. Использование утеротоников Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода [С] и его аналоги (карбетоцин). Методы выделения плаценты После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20 ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой [А]. Экстериоризация Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.). Техника восстановления матки Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности [В]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д. Восстановление брюшины (а) Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение использования обезболивающих препаратов [А], ниже частота послеоперационной лихорадки, снижение послеоперационного пребывания в больнице. (б) Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение послеоперационного дня в больнице и послеоперационной лихорадки. (в) Не зашивание только париетальной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины Нет никаких существенных различий в развитии эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в больнице. Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину.
Восстановление прямых мышц живота Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому. Однако есть мнение экспертов, которое свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу. Зашивание апоневроза Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones. Зашивание подкожной клетчатки Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции [А]. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг / 2 м т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ [А]. Зашивание кожи При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).
Анестезиологическое пособие пособие • Общая многокомпонентная анестезия • Регионарная анестезия
Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении
Анестезия/операция A. Метод первого выбора(1): - Спинномозговая анестезия [А](2). Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний(3): - Общая анестезия B. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии: - Эпидуральная анестезия(4) Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях: - Прогнозируемых технических трудностей во время операции - Расширение объема операции - Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.) Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады: - Парацетамол(5) совместно с - Традиционные НПВС(6) (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации). При использовании общей или спинномозговой анестезии перед зашиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера(8) для проведения инфузии растворов местного анестетика в послеоперационном периоде. Примечания: (1) При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки (2) Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетики длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется. (3) Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия (кома, статус). (4) Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности. (5) Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. (6) В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! (7) Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид (8) Кроме случаев, когда установлен эпидуральный катетер.
(рис. 1)
38. Техника кесарева сечения
1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис. 1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов. 2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев. Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.
2. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут. Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции. 4. Техника кесарева сечения по Пелоси Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечения плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем 0-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью. 5. Экстраперитонеальное кесарево сечение Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня. 6.Корпоральное кесарево сечение Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:
- Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему. - Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС. - Необходимость последующего удаления матки. - Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки. - Сросшаяся двойня. - Запущенное поперечное положение плода. - Живой плод у умирающей женщины. - Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки. Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см. Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление - это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают. 7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу Основные показания - Локализация плаценты на передней стенке матки преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание. - Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.). Важное условие Наличие подготовленного хирурга. Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу
1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки. 2. Удобнее изолировать брюшную полость. 3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки). 4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности. 5. Исключается травматизация головки плода. 6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки. 7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия. Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу 1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения. 2. Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия. 3. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки. Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15 мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие. После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1) отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища. Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения. РИСУНОК
Рисунок 2. Разрезы на матке А. Поперечный разрез Б. J-образный разрез В. Т-образный разрез. Г Вертикальный "классический" разрез.
Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen. а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные)диагностические обследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, РФМК,АЧТВ,D-димер, антитромбин III, резистентность фактора V к активированному протеину С, этаноловый тест, фибриноген, ТВ);
• биохимический анализ крови (билирубин, АЛаТ,мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза);
• определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• УЗИ;
• консультация терапевта.
Дополнительные диагностические обследования:
• маркеры гепатита В и С (при кровотечении и необходимости переливания крови);
• КТГ – плода;
• МРТ;
• консультация хирурга;
• гистологическое исследование операционно-биопсийного материала
• консультация уролога;
• консультация кардиолога;
• консультация эндокринолога;
• консультация окулиста;
• консультация нейрохирурга;
• консультация невропатолога;
• консультация гематолога;
• консультация пульмонолога;
• консультация травматолога;
• консультация кардиохирурга
• консультация нефролога;
• консультация онколога.
Диагностические критерии [2]
Жалобы неспецифичны. В анамнезе оперативное родоразрешение путем кесарева сечения,консервативная миомэктомия.
Физикальное обследование: При наружном осмотре на передней брюшной стенке определяется продольный или поперечный рубец после предыдущего кесарева сечения/консервативной миомэктомии.
Лабораторные исследования: Отклонения возможны при наличии сопутствующей патологии (снижение гемоглобина при наличии анемии).
Инструментальные исследования:
При УЗИ (абдоминальное и вагинальное сканирование) – визуализация области рубца на матке, имплантация плаценты в области рубца.[УД Д][7]
При проведении допплерографии в сером и цветном режимах наличие/отсутствие признаков приращения плаценты. [УД Д][7]
Диагностические критерии при ультразвуковом исследовании:
Серая допплерография:
• потеря ретроплацентарной прозрачной зоны
• нерегулярные ретроплацентарные прозрачные зоны
• истончение или разрушение гиперэхогенной поверхности брюшной полости и мочевого пузыря
• наличие фокальных экзофитных масс, проникающих в мочевой пузырь
• ненормальная плацентарная полость
Цветная допплерография:
• диффузный или фокальный лакунарный поток
• васкулярное скопление жидкости с турбулентным потоком (пиковая систолическая скорость более 15 см/с)
• гиперваскуляризация поверхности брюшной полости и мочевого пузыря
• значительно расширенные сосуды над периферической субплацентарной зоной
Трехмерная энергетическая допплерография:
• многочисленные связанные сосуды, затрагивающие все соединение маточной брюшной полости и мочевого пузыря (нижняя проекция)
• гиперваскуляризация (боковая проекция)
• неотделимая котиледональная и межворсинчатая циркуляция, хаотическое разделение, обходные сосуды (боковая проекция)
Основными особенностями МРТ приросшей плаценты являются:
• маточное вздутие
• гетерогенная интенсивность сигнала в плаценте
• темные внутриплацентарные полосы на взвешенной визуализации Т2
Показания для консультации специалистов: Интраоперационно консультация уролога для катетеризации мочеточников при необходимости. Интраоперационная консультация хирурга при необходимости.