По срочности:
• Плановое. При наличии экстрагенитальной патологии осмотр профильных специалистов для решения вопроса планового кесарева сечения.
• Экстренное/ургентное.
6 с. Категории экстренности/ургентности:
1. Категория – существует значительная угроза жизни матери и / или плода - операция должна быть начата не позднее 15-30 минут от определение показаний. (например, при геморрагическом синдроме) [УД С][3]
2. Категория – состояние матери и / или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и / или плода нет – операция должна быть начата не позднее 30 минут от определения показаний[УД C][3].
3. Категория – состояние матери и плода не нарушены, однако показано оперативное родоразрешение(например, дородовое излитие вод в случае запланированного КС по поводу тазового предлежания, аномалии родовой деятельности при отсутствии критического состояния матери или плода)[УД С]
4. Категория – по предварительному плану в запланированныйдень и время.
7 с. Плановое кесарево сечение:
• беременным в сроке не ранее 38 недель.[УД Д][3,7]
• классификация в зависимости от локализации разреза на матке:
• корпоральное кесарево сечение
• кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
• классификация в зависимости от доступа к матке.
• абдоминальное (в том числе экстраперитонеальное)
• влагалищное
39 8 с. Подготовка к операции кесарева сечения Предоперационная подготовка включает в себя:
1.сбор анамнеза; 2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование); 3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С; 4. консультацию анестезиолога; 5. консультирование смежных специалистов при необходимости; 6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;
9 с. 7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; 8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;
9. антибиотикопрофилактику * (см. протокол); 10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов; 11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию; 12. перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.
Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) - введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA). Цели и принципы антибиотикопрофилактики: - сокращение частоты послеродовых инфекций; - использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях; - сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма; - снижение развития нежелательных лекарственных реакций. Таблица 1 Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (Olsen M.A. и соавт., 2008) Факторы риска ОР* Возраст 25 кг / 2 м) 1,1 Диабет в анамнезе или гестационный сахарный диабет 1,0 Гонорея или хламидиоз при беременности 1,7 Трихомониаз при беременности 1,6 Подтвержденная колонизация стрептококками группы В 1,3 Курение в прошлом или настоящем 1,5 Использование внутреннего фетального монитора 1,6 Хориоамнионит 2,3 Число влагалищных исследований 0 1,0 1-6 1,3 ≥ 7 1,9 Продолжительность родов (часов) 0 1,0 6 ч 0,8 6-12 ч 1,0 >12 ч 1,9 Индукция родов 1,7 Использование дренажей 2,0
Показания к антибиотикопрофилактике Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении (IA). Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски (IA). Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других отягощающих факторов). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины. Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с "профилактической" целью после завершения операции КС. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (IA). Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (IA). При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибатериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA), а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности. Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе. Таблица 2 Препараты выбора для антибиотикопрофилактики [23] Препарат Доза Введение амоксициллин/клавулан ат 1,2 г внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин) амоксициллин/сульбакта м 1,5 г внутривенно медленно ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно медленно цефазолин 1 г внутривенно медленно цефуроксим 1,5 г внутривенно медленно При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина клиндамицин 600 мг внутримышечно, внутривенно капельно гентамицина сульфат 80-120 мг (1,5 мг/кг) внутримышечно, внутривенно капельно Противопоказания и ограничения к применению препаратов представлены в приложении 4. Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии - это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются: Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение: - через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии; - через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра. Исключение 1. Преэклампсия. 2. Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде. 3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога. 4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.) Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [D]. Ранняя активизация Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации. Противопоказаниями к ранней активизации являются - температура тела выше 38°C; - тромбофлебит вен нижних конечностей; - кровотечение; - выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ >50 мм)
39 10с. Адекватное послеоперационное обезболивание A. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана)(1) Традиционные НПВС(2) как альтернатива для снижения потребления опиоидов [A]. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками(3). B. При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) добавить сильные опиоиды(4) (в/в). Г. При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) - слабые опиоиды(5)
11с. Энтеральное питание Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.