ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Драко Сергей Святославович, 1984 г.р.
Клинический диагноз:
Закрытый перелом средней трети левого плеча со смещением по ширине и под углом.
Осложнения: —
Сопутствующие заболевания: —
Куратор: студент
5 курса 22 группы
лечебного факультета
Клемантович К. А.
Период курации:
с 27.03.2013 по 29.03.2013
ВИТЕБСК, 2013
I. Паспортная часть
1. ФИО: Драко Сергей Святославович
2. Возраст: 1984 г.р.
3. Дата и время поступления в стационар: 27.03.2013
4. Национальность: белорус.
5. Место жительства: Лиозно ул. Южная 19
6. Место работы: безработный
II. Жалобы больного
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.
III. Anamnesis vitae
Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Оперативные вмешательства отрицает. Переливания крови не производились. Аллергии на лекарства не отмечает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Курит (с 17 лет). Алкоголь употребляет умеренно. Материальные условия удовлетворительные. Проживает с матерью.
IV. Anamnesis morbi
Травму получил на улице после падения на гололеде и удара рукой о край бардюра. Почувствовал острую боль в левом плече. Самостоятельно дошёл до дома, где вызвал скорую помощь.
Механизм травмы прямой. Первая медицинская помощь: иммобилизация шиной Крамера по задней поверхности правой верхней конечности от пальцев до лопатки.
Sol. Analgini 50% - 4,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно.
Машиной скорой помощи был доставлен в травматологическое отделение Лиозненской ЦРБ. Был диагностирован закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. 26.03.13г. направлен в травматологическое отделение ВОКБ.
Данные объективного исследования
Общее состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание сохранено, адекватен, ориентирована. Телосложение нормостеническое, рост- 174 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы чистые, сухие, бледно-розовой окраски, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Язык влажный, не обложен.
Лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.
Органы дыхания
Ритм дыхания правильный. Тип дыхания брюшной. Дыхание носовое. Число дыханий – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены.
Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 130 /80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет.
Пищеварительная система
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не выходит за край реберной дуги, край гладкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Без видимых патологий
XI. Status localis
На момент курации:
Положение больного активное. На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета на протяжении от лопатки до кончиков пальцев кисти, рука отведена в плечевом суставе до угла 10 градусов и ротирована кнутри, предплечье согнуто под углом 90 градусов и фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Видимых деформаций, укорочения правой плечевой кости нет. Кожа пальцев обычной окраски. Ось правой плечевой кости правильная. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены. В правом локтевом суставе движения отсутствуют.
XII. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного при поступлении: (жалобы на боль в левом плече слабо выраженную в покое и усиливающуюся при попытке движения.); анамнеза настоящего заболевания: (травму получил на улице, упал и ударился рукой о край бордюра, почувствовал острую боль в левом плече,данных объективного обследования (видимая деформация и патологическая подвижность в с/3 правого плеча), можно выставить предварительный диагноз закрытый перелом с/3 диафиза левой плечевой кости со смещением. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
4. ЭКГ
5. Кровь на RW
6. Изосерологическое исследование крови
7. Rtg левого плеча в двух проекциях.
XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 27.03.13 г.
Hb – 125 г/л
Эритроциты – 4,0х1012 /л
Лейкоциты – 11,5х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы– 5%
Сегментоядерные нейтрофилы – 53%
Лимфоциты – 38%
Моноциты – 3%
СОЭ – 5 мм/ч
ЦП – 0,97
2. Общий анализ мочи от 27.03.13 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1014
Белок – следы
Глюкоза – отс.
Плоский эпителий – ед. в поле зрения
Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения
Эритроциты – отсутствуют
3. Биохимический анализ крови от 27.03.13 г.
Билирубин общий - 13,2 ммоль/л
Билирубин прямой - 3,0 ммоль/л
Общий белок - 71 г/л
Мочевина - 4,5 ммоль/л
Глюкоза - 6,0 ммоль/л
АлАт – 23 Е/л
АсАт – 40 Е/л
Натрий – 140 ммоль/л
Калий – 4,4 ммоль/л
Кальций – 2,15 ммоль/л
4. ЭКГ от 27.03.13 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.
5. Кровь на RW от 27.03.13 г. . – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 27.03.13 г.
Гр. крови: B(III), Rh+.
7.Rtg правой плечевой кости от 26.02.09 г.
Заключение:Имеется закрытый поперечный перелом с/3 диафиза правой плечевой кости со смещением дистального отломка кнутри и кзади.