Сестринская помощь при ожирении.
План
1) Ожирение: причины, клиника, сестринский уход, лечение, профилактика.
Ожирение – заболевание характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека.
Ожирение возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы и представляет опасность для здоровья.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Во всем мире насчитывается около 250 мл. людей страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты.
Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение кол-во лиц с ожирением к 2020-2025 году по сравнению с 2000 годом. То есть более 20% населения России (в США 40-45%)
Ожирение признано ВОЗ новой хронической, неинфекционной эпидемией 21 века.
Этиология
· Наследственность (генетический фактор риска развития ожирения) наследственный фактор имеет место у 40% лиц с ожирением.
В настоящее время выделено 20 генов ответственных за развитие ожирения и некоторых его осложнений. Гены повышают риск ожирения, влияют на возможность накопление жира в организме.
· Демографические факторы: пол (женщины), возраст (период п. созревания, менопауза)
· Особенности пищевого поведения: злоупотребление высококалорийными продуктами, пропуск завтрака, вечернее (ночное) переедание, заедание стресса, избыточное употребление алкоголя.
· Гиподинамия
· Нейрогуморальные факторы:
5.1) высшие нервные центры (патологии гипоталамических ядер)
5.2) перефиреческая нервная система
5.3) нейромидиаторы
5.4) гормоны и биологически активные в-ва (эстрагены, тестостерон)
· Ятрогенные (антидепресанты, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанил мочевины и т.д.)
Типы ожирения
· Верхний тип (мужской) абдоминальный
· Нижний тип (женский) бедренно-ягодичный
Патогенетические модели ожирения
· Алиментарное (самое распространенное)
· Генетическое (изменение на генетическом уровне)
· Онтогенетическое (процесс старения, нарушения гомеостаза, болезни регуляции пищевых центров)
· Аккумуляционное (снижение расхода энергии и активности функционирующих мышечных клеток)
Биохимические сдвиги
· Липидный обмен
· Углеводный обмен (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе)
· Белковый обмен (снижение общего белка, преимущественно за счет альбуминов)
· Водно-электролитный обмен (склонность к задержке внутриклеточной и внеклеточной жидкости)
· Гормональные изменения (происходит изменение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, гиперэстрогиния у женщин, гипоандрогения у мужчин)
По характеру течения ожирение может быть
· стабильным
· прогрессирующим
· резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса)
По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений:
· ИМТ
· ИМТ от 18,5 до 24,9 (обычный) – соответствует массе тела в норме. При таком ИМТ отмечаются наименьшие показатели заболеваемости и смертности;
· ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) – свидетельствует об избыточной массе тела или предожирении.
· ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – соответствует I степени ожирения;
· ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – соответствует II степени ожирения;
· ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – свидетельствует об ожирении III и IV степени.
ИМТ от 30 и более указывает на наличие ожирения и прямой угрозы здоровью, требует медицинского обследования и разработки индивидуальной схемы лечения.
Симптомы ожирения
Специфическим симптомом ожирения служит избыточная масса тела. Избыточные жировые отложения обнаруживаются на плечах, животе, спине, на боках туловища, затылке, бедрах, в тазовой области, при этом отмечается недоразвитие мышечной системы. Изменяется внешний облик пациента: появляется второй подбородок, развивается псевдогинекомастия, на животе жировые складки свисают в виде передника, бедра принимают форму галифе. Типичны пупочная и паховая грыжи.
Пациенты с I и II степенью ожирения могут не предъявлять особых жалоб, при более выраженном ожирении отмечаются сонливость, слабость, потливость, раздражительность, нервозность, одышка, тошнота, запоры, периферические отеки, боли в позвоночнике и суставах.
У пациентов с ожирением III—IV степени развиваются нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Объективно выявляются гипертония, тахикардия, глухие сердечные тона. Высокое стояние купола диафрагмы приводит к развитию дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Возникает жировая инфильтрация паренхимы печени, хронический холецистит и панкреатит. Появляются боли в позвоночнике, симптомы артроза голеностопных и коленных суставов. Нередко ожирение сопровождается нарушениями менструального цикла, вплоть до развития аменореи. Повышение потоотделения обусловливает развитие кожных заболеваний (экземы, пиодермий, фурункулеза), появление акне, стрий на животе, бедрах, плечах, гиперпигментации локтей, шеи, мест повышенного трения.
Ожирение различных видов имеет сходную общую симптоматику, различия наблюдаются в характере распределения жира и наличии либо отсутствии признаков поражения эндокринной или нервной систем. При алиментарном ожирении масса тела нарастает постепенно, жировые отложения равномерные, иногда преобладают в области бедер и живота. Симптомы поражения эндокринных желез отсутствуют.
При гипоталамическом ожирении тучность развивается быстро, с преимущественным отложением жира на животе, бедрах, ягодицах. Отмечается повышение аппетита, особенно к вечеру, жажда, ночной голод, головокружение, тремор. Характерны трофические нарушения кожи: розовые или белые стрии (полосы растяжения), сухость кожи. У женщин могут развиваться гирсутизм, бесплодие, нарушения менструального цикла, у мужчин – ухудшение потенции. Возникает неврологическая дисфункция: головные боли, расстройство сна; вегетативные нарушения: потливость, артериальная гипертония.
Эндокринная форма ожирения характеризуется преобладанием симптомов основных заболеваний, вызванных гормональными нарушениями. Распределение жира обычно неравномерное, отмечаются признаки феминизации или маскулинизации, гирсутизм, гинекомастия, кожные стрии. Своеобразной формой ожирения является липоматоз – доброкачественная гиперплазия жировой ткани. Проявляется многочисленными симметричными безболезненными липомами, чаще наблюдается у мужчин. Также встречаются болезненные липомы (липоматоз Деркума), которые располагаются на конечностях и туловище, болезненны при пальпации и сопровождаются общей слабостью и местным зудом.
Осложнения ожирения
Кроме психологических проблем практически все пациенты с ожирением страдают одним или целым рядом синдромов или заболеваний, обусловленных избыточным весом: ИБС, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией, инсультом, стенокардией, сердечной недостаточностью, желчнокаменной болезнью, циррозом печени, синдромом сонных апноэ, хронической изжогой, артритом, артрозом, остеохондрозом, синдромом поликистозных яичников, снижением фертильности, либидо, нарушением менструальной функции и т. д.
При ожирении возрастает вероятность возникновения рака груди, яичников и матки у женщин, рака простаты у мужчин, рака толстой кишки. Также повышен риск внезапной смерти на фоне имеющихся осложнений. Смертность мужчин в возрасте от 15 до 69 лет, имеющих фактическую массу тела, превышающую идеальную на 20%, на треть больше, чем у мужчин с нормальным весом.
Диагностика ожирения
При обследовании пациентов с ожирением обращают внимание на анамнез, семейную предрасположенность, выясняют показатели минимального и максимального веса после 20 лет, длительность развития ожирения, проводимые мероприятия, пищевые привычки и образ жизни пациента, имеющиеся заболевания. Для выяснения наличия и степени ожирения используют метод определения индекса массы тела (ИМТ), идеальной массы тела (Ми).
Характер распределения жировой ткани на теле определяют подсчетом коэффициента, равного отношению окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). О наличии абдоминального ожирения свидетельствует коэффициент, превышающий значение 0,8 - для женщин и 1 - для мужчин. Считается, что риск развития сопутствующих заболеваний высок у мужчин с ОТ > 102 см и у женщин с ОТ> 88 см. Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение размера кожной складки.
Наиболее точные результаты определения локализации, объема и процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии и др. При ожирении пациентам необходимы консультации психолога, диетолога и инструктора по лечебной физкультуре.
Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:
· показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
· гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
· уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
· изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
· уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).
Лечение ожирения
У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.
Пациентам с ИМТ
При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира. Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.
Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.
В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.
Методы бариатрической хирургии - оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики, бандажирования желудка и гастрошунтирования. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.
Прогноз и профилактика ожирения
Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты.
Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%.
Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.
Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.