Мы продолжаем занятия в нашем домашнем спортзале (начало — «Жизнь с ДЦП.Проблемы и решения», №3,4/2009, №1,2,3/2010, №1,2/2011). Сегодня мы предлагаемкомплекс упражнений, направленный на коррекцию патологического стереотипа присимметричном шейно-тоническом рефлексе (СШТР) в вертикальном положении.
Молодые родители порой боятся прикоснуться к новорожденному лишний раз, ведь ребенокне рождается совершенным, многие системы организма еще находятся в процессе созревания, онне умеет говорить, ходить — таким беззащитным он кажется. Но это не так: мудрая природанаделила его целым набором защитных средств — врожденными рефлексами (безусловнымирефлексами), которые представляют собой непроизвольную реакцию ребенка на внешнийраздражитель, контролируемую более примитивными центрами головного и спинного мозга,позволяющими управлять жизненно важными функциями, например, дыханием, процессомприема пищи.
Безусловные рефлексы отличаются друг от друга своими задачами и проявлениями, защищаяжизненно важные органы и позволяя приспособиться к условиям окружающей среды, они, посути дела, обеспечивают выживание человека на разных этапах его жизни. Попродолжительности своего проявления безусловные рефлексы новорожденных можно условноразделить на две группы. К первой относятся рефлексы, которые сохраняются у человека втечение всей жизни (дыхательный, глотательный, сухожильные рефлексы и др.), ко второй (вбольшинстве случаев это тонические рефлексы) — которые сохраняются лишь на протяжениинескольких месяцев.
Симметричный шейнотонический рефлекс: у ребенка в положении на спине сгибаниеголовы сопровождается повышением тонуса мышц-разгибателей, преимущественно ног, и мышц– сгибателей, преимущественно рук. Разгибание головы вызывает противоположную реакцию.
Асимметричный шейнотонический рефлекс выражается в повороте головы ребенка всторону и приводит к повышению тонуса мышц-разгибателей конечностей (преимущественноруки) на той стороне, куда обращено лицо; с противоположной стороны повышается тонусмышц-сгибателей (поза фехтовальщика). Длительная сохранность этого рефлекса препятствуетдальнейшему развитию моторики.
Лабиринтнотонический рефлекс — изменение мышечного тонуса в зависимости отположения тела. В положении на животе у ребенка повышается тонус мышц-сгибателей рук, ног и туловища; в положении на спине наблюдается тенденция к повышению тонуса мышц-разгибателей. Рефлекс физиологичен в период новорожденности, затем постепенно сменяетсялабиринтным установочным рефлексом.
По мере роста ребенка на базе безусловных рефлексов формируются установочныерефлексы, которые тормозят тонические шейные и лабиринтный рефлексы и играют основнуюроль в сохранении мышечного тонуса умеренной интенсивности. Они должны быть достаточно высокими, чтобы противостоять силе земного притяжения и обеспечить необходимую для движений фиксацию, и, в то же время, достаточно низкими, чтобы движения были возможны.
Установочные рефлексы
Реакции равновесия — группа рефлекторных реакций, обеспечивающих сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе.
Реакции выпрямления и равновесия в комплексе представляют собой нормальный рефлекторный механизм, который формирует необходимую основу для сохранения определенного положения всего организма или же той или иной его части и выполнения любых двигательных актов. Такие реакции возможны только при нормальном мышечном тонусе и, в свою очередь, гарантируют его физиологическую основу. При произвольных движениях реакции выпрямления и равновесия постоянно видоизменяются и адаптируются для выполнения любых специфических навыков.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы — одновременный поворот туловища при повороте головы в ту же сторону. Эти рефлексы начинают выявляться в период новорожденности, хорошо выражены на 2–4 месяце жизни, а затем постепенно исчезают, сменяясь цепными шейными и туловищными установочными рефлексами.
Рефлексы цепные шейные и туловищные установочные — рефлексы, представляющие собой серию последовательных рефлексов. Так, при повороте головы в сторону в последующем (как бы по частям) поворачиваются туда же плечевой пояс, туловище (ребенок делает попытку повернуться на бок). Вскоре за поворотом головы и туловища у ребенка поворачивается тазовый пояс (он самостоятельно переворачивается на бок, а затем на живот). Постепенно у ребенка формируется выпрямительная реакция, а в дальнейшем — вертикальная установка тела.
Рефлексы лабиринтные установочные (Ландау рефлекс) — приподнимание и удерживание головы лежа на животе. Задержка формирования этих рефлексов указывает на отставание двигательного развития. Таким образом, развитие движений проходит следующие стадии: поднятие головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, ползание на животе, поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия.
У детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в период его интенсивного роста слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные и активируются тонические рефлексы, формируя патологические, что нарушает основу, на базе которой формируются установочные рефлексы. Это способствует развитию измененных двигательных стереотипов, не только в положении лежа, сидя, но и при последующей вертикализации, приводя к формированию патологических поз и антигравитационных механизмов. Это нарушает симметричную стабилизацию туловища в пространстве, способствует развитию отрицательного рефлекса опоры и ведет к контрактурам и деформациям, что в целом препятствует развитию реакций выпрямления и равновесия.
Какое влияние оказывает симметричный шейнотонический рефлекс (СШТР) на мышечный тонус у детей с церебральными параличами, а главное — как устранить влияние патологических рефлексов при принятии вертикального положения — об этом вы узнаете из полной версии статьи в №4/2011.
Коррекция дизартрии
| О.Г. Приходько, завкафедрой логопедии, декан факультета специальной педагогики ГОУ ВПО МГПУ, д.пед.н., профессор |
У многих детей с церебральным параличом часто отмечаются речевые расстройства. При этом отмечаются нарушения различных компонентов речевой деятельности: фонетико-фонематического, лексического и грамматического строя речи. Наиболее распространенным речевым нарушением при ДЦП является дизартрия (речедвигательное расстройство).
В структуру дефекта при дизартрии входят как речевые, так и неречевые нарушения (проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике артикуляционного аппарата). В первые годы жизни ребенка часто можно выявить и оценить только неречевые расстройства, к которым относятся: нарушение тонуса артикуляционных мышц (лица, губ, языка) по типу спастичности, гипотонии или дистонии; ограничение подвижности артикуляционных мышц; нарушение акта приема пищи; гиперсаливация (повышенное слюнотечение); синкинезии; нарушения дыхания. На более поздних этапах развития в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, голоса, просодики.
При проведении коррекционно-логопедической работы используют следующие методы логопедического воздействия: дифференцированный логопедический массаж (ДЛМ), а также пассивную и активную артикуляционную гимнастику.
Дифференцированный логопедический массаж при дизартрии является необходимым условием эффективности логопедического воздействия. Массаж применяется в тех случаях, когда имеют место нарушения тонуса артикуляционных мышц. Изменяя состояние мышц периферического речевого аппарата, он в конечном счете опосредованно способствует улучшению произносительной стороны речи. ДЛМ может осуществлять логопед или дефектолог, которые прошли специальную подготовку (курсы повышения квалификации), владеют техникой массажа, имеют знания по анатомии и физиологии мышц речевого аппарата. Логопед по возможности обучает мать ребенка элементарным приемам массажа и пассивной артикуляционной гимнастики, предварительно объяснив родителям их необходимость, эффективность и правила выполнения.
Основные задачи логопедического массажа:
· Уменьшение степени проявления двигательных дефектов артикуляционного аппарата: спастического пареза, гиперкинезов, атаксии, синкинезий, а в более легких случаях — нормализация тонуса мышц и моторики ртикуляционного аппарата.
· Активизация тех групп мышц речевого аппарата, в которых была недостаточная сократительная способность (или включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих).
· Уменьшение гиперсаливации.
· Укрепление глоточного рефлекса.
· Афферентация в речевые зоны коры головного мозга (для стимуляции речевого развития при задержке формирования речи).
Сущность массажа состоит в нанесении механических раздражений в виде поглаживания, пощипывания, растирания, разминания, поколачивания и вибрации. При легком, медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, что оказывает успокаивающее, расслабляющее воздействие. Энергичные и быстрые движения при массаже повышают раздражимость массируемых тканей, сокращают мышцы. Дифференцированное применение различных приемов массажа позволяет понизить мышечный тонус при спастичности мышц и, напротив, повысить его при гипотонии артикуляционной мускулатуры. Массаж помогает в дальнейшем формированию и осуществлению произвольных (активных), координированных движений органов артикуляции.
Логопедический массаж выполняется в области мышц головы, шеи, а также верхнего плечевого пояса. Особое внимание должно уделяться мышцам периферического речевого аппарата, к которым относятся прежде всего мышцы языка и губ; а также щек и мягкого неба. Именно эти мышцы прежде всего обеспечивают речепроизводство.
Логопедический массаж целесообразно применять по рекомендации врача, который проводит медицинскую диагностику. Медицинское заключение должно содержать указание на наличие неврологической симптоматики в артикуляционной мускулатуре, а также форму и степень проявления неврологического синдрома (спастический парез, гиперкинетический, атактический). Но даже имея медицинское заключение невропатолога, логопед должен уметь самостоятельно провести обследование состояния мышечного тонуса и строения органов артикуляции.
Противопоказаниями для проведения массажа являются инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ, грипп), заболевания кожи, герпес на губе, стоматит, конъюктивит. С большой осторожностью следует применять массаж у детей с эписиндромом (судорогами), особенно, если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, у него «синеет» носогубный «треугольник» или отмечается тремор подбородка.
Обычно массаж рекомендуется проводить циклами по 10–15–20 сеансов, желательно каждый день или через день. После перерыва на 1–2 месяца цикл можно повторить. При выраженных нарушениях мышечного тонуса массаж можно проводить в течение нескольких лет (с небольшими перерывами). Длительность одной процедуры может варьировать в зависимости от возраста ребенка, тяжести речедвигательного нарушения, индивидуальных особенностей. Начальная длительность первых сеансов составляет от 1–2 минут до 5–6 минут, а конечная — от 15 до 20 минут. В раннем возрасте массаж не должен превышать 10 минут, в младшем дошкольном — 15 минут, в старшем дошкольном и школьном возрасте — 25 минут.
Во время массажа ребенок не должен испытывать боли и насилия. Если ребенок негативно настроен или испуган, первые сеансы массажа должны быть очень короткими и ограничиваться при этом только массажем кистей и пальцев рук или легким поглаживанием лицевой мускулатуры. Логопед может на первых порах показать выполнение массажа на другом ребенке, с которым давно ведутся занятия, или на маме малыша. Во время массажа целесообразно использовать различные отвлекающие средства: пение песенки, чтение сказки или стихотворения. Ребенок обязательно должен чувствовать мягкое, доброе отношение логопеда к нему.
Руки логопеда во время проведения массажа должны быть чистыми, теплыми, без воспалительных процессов, с коротко остриженными ногтями; желательно не надевать украшений (колец и браслетов). Кожа лица и губ ребенка также должна быть чистой, а рот — свободный от крошек или остатков пищи. Массаж целесообразно проводить не раньше, чем через 2 часа после последнего приема пищи (особенно у детей с повышенным глоточным рефлексом).
Перед началом сеанса массажа тело ребенка необходимо привести в правильное положение. Наиболее оптимальны следующие положения:
· В положении лежа на спине под шею ребенка подкладывается небольшой валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову; руки вытянуты вдоль тела; ноги при этом лежат свободно или несколько согнуты в коленях (под колени ребенка также можно положить валик).
· Ребенок — в положении полусидя в кресле с высоким подголовником, в откидывающемся детском стульчике или сидячей коляске (рис. 1). Это положение целесообразно применять с маленькими детьми первых лет жизни.
Для детей, которые на первых сеансах боятся массажа или очень привязаны к маме, можно использовать положение сидя на коленях у взрослого.
Далее автор рассказывает о расслабляющем и стимулирующем массаже, а также его приемах. Подробнее — читайте в №4\2011.
Тренажеры и реабилитация
| Н.А. Петрокович, старший научный сотрудник ИПИО МГППУ |
С точки зрения комплексности в восстановлении структуры и функциональности нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата при спастических формах ДЦП, не осложненных гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами, в возрасте старше 15 лет определенный интерес представляют реабилитационные методы с использованием тренажерной гимнастики на стандартных или специально разработанных тренажерах локального, регионального или общего действия.
Тренажеры позволяют избирательно-целенаправленно воздействовать на отдельные мышцы и мышечные группы в динамическом (преодолевающем и уступающем) и статическом (изометрическом) режимах, выполнять движения в разных плоскостях и направлениях из различных исходных положений, точно дозировать физическую нагрузку в зависимости от особенностей функционального состояния нервно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата и организма в целом, многократно повторять упражнения в заданном режиме, закрепляя правильное движение.
По сравнению с нагрузками общего действия при направленных локальных и региональных мышечных нагрузках существенно возрастает кровообращение и обмен веществ в работающих мышцах и их биоэлектрическая активность, а нагрузка на сердечную мышцу снижается. Таким образом, появляется возможность повысить интенсивность и результативность реабилитационного процесса и сделать его эмоционально привлекательным путем включения в занятия большего количества упражнений локального и регионального характера на различных специализированных или универсальных тренажерах.
Для наиболее эффективного использования в реабилитационном процессе тренажеры должны быть доступны по стоимости, иметь небольшие габариты и массу, обладать простотой и надежностью в обращении, быть безотказными в работе, соответствовать антропометрическим и функциональным особенностям занимающихся, предоставлять возможность дозирования нагрузки и освоения биомеханически правильного движения, отвечать эстетическим требованиям.
Далее автор подробно рассматривает четыре типа лечебно-, физкультурно- и спортивно-оздоровительных тренажеров (разработчики Блюм, Дикуль, Бубновский, Юлин) с разными концептуальными подходами, конструктивными особенностями и диапазонами реабилитационных возможностей для ДЦП. Подробности — в новом номере.