Больной, 55 лет, обратился в приемное отделение хирургического стационара с жалобами на боли в правой нижней конечности.
Из анамнеза: страдает заболеванием нижних конечностей, боли в икроножных мышцах появляются по прохождению 200 м; в течение последнего года дистанция безболевой ходьбы значительно сократилась, в течение последних двух суток появились постоянные интенсивные боли в правой икроножной мышце, прием обезболивающих препаратов имел непродолжительный положительный эффект.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное проводится во все отделы, частота – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД – 140/90 мм. рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.
Местный статус: правая нога бледная, кожная температура снижена, чувствительность сохранена, движения в полном объеме, выраженная дистрофия кожных придатков на голенях и стопах (отсутствие волосяного покрова, деструкция ногтевых пластинок); пульсация на бедренных артериях под паховыми складками ослаблена, определяется систолический шум, на артериях левой стопы пульсация резко ослаблена, справа - отсутствует.
Задания
1. Укажите предположительный диагноз. Синдром Лериша.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Реовазография (снижение магистрального кровотока), сфигмография, ультразвуковая флуометрия, плетизмография, определение кровотока с помощью клиренса 133Хе, УЗИ сосудов (доплер), определение лодыжечного индекса (соотношение давления артерий стоп и давления на лучевых артериях, норма 1-1,2, если 0,8 – то хромота, если 0,3 и меньше – то язвенный процесс).
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Радикулит пояснично-крестцовой области (болевые ощущения постоянные, не при ходьбе), облитерирующий эндантериит (наличие пульсовых толчков на бедренной артерии и отсутствие шумов).
4. Сформулируйте полный клинический диагноз. Синдром Лериша. Стадия ишемии 2б.
5. Какие клинические признаки и данные дополнительных методов обследования являются ключевыми для установления диагноза? Пульсация на бедренных артериях ослаблена или отсутствует, систолический шум.
6. Определите план лечебных мероприятий с учетом уточненного диагноза. Консервативное: ганглиоблокаторы (мидокалм), сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин), холинолитики (Депо-Падутин). Хирургическое: удаление участка сосуда и замена его протезом или шунтирование (если проходимость артерий сохранена).
Заведующий кафедрой_______________
«Утверждаю»
Проректор по учебно-воспитательной работе________________
Декан лечебного факультета______________
«» ____________2006 г.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава
Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 46
Пациент, 25 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в стопах, повышенную чувствительность к холоду, повышенную потливость.
Пациент неоднократно болел острым тонзиллитом, во время службы в Вооруженных силах РФ неоднократно подвергался общему переохлаждению. Боли, парестезии в стопах беспокоят около года, заболевание быстро прогрессирует, отмечается приступообразность течения, связанная с переохлаждениями и острыми респираторными заболеваниями.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное проводится во все отделы, частота – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД – 110/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.
Местный статус: кожа стоп истончена, тонус, эластичность и температура ее снижены; пульсация артерий стоп резко ослаблена, бедренных - нормальная.
Задания
1. Укажите предположительный диагноз. Облитерирующий эндартериит.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Функциональные пробы (симптом плантарной ишемии Оппеля – побледнение кожы стопы пораженной конечности, поднятой вверх; проба Гольдфама – больному, находящемуся лежа на спине с приподнятыми ногами, предлагают сделать сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе, при поражении уже через 10-20 упражнений наблюдается утомляемость; проба Самюэлса – тоже, только наблюдается изменение окраски подошвенной стороны стопы; проба Шамовой – больному предлагают поднять ногу выпрямленную в коленном суставе на 2-3 мин и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, и нагнетают давление выше систолического, после этого ногу опускают на 4-5 мин и снимают манжетку, у здоровых людей через 30 сек появляется гиперемия, если есть поражение, то время появления гиперемии увеличивается; коленный феномен Панченко – больной сидит и запрокидывает больную ногу на здоровую, вскоре начинает чувствовать боль в икроножной мышце, онемение, зябкость; симптом прижатия пальца – сдавливаем концевую фалангу 1 пальца стопы и у здоровых людей в течении 5-10 секунд побледнение сменяется гиперемией, у больных время увеличивается), реовазография (снижение амплитуды волны), ультразвуковая флоуметрия (снижение давления в сосудах), термография (снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных оттделах), ангиография (сужение, ровные края, отсутствие фестончатости), УЗИ сосудов, КТ и МРТ.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Облитерирующим атеросклерозом, синдромом Лериша, тромбоз и эмболия артерий.
4. Сформулируйте полный клинический диагноз. Облитерирующий эндартериит, 2 стадия, ограничеснная.
5. Какие клинические признаки и данные дополнительных методов обследования являются ключевыми для установления диагноза? Данные анамнеза (частые переохлаждения), возраст, клиника – жалобы, местный осмотр, данные функциональных проб и инструментальных исследований.
6. Определите план лечебных мероприятий с учетом уточненного диагноза. Консервативное лечение – комплексной и патогенетическое (устранения воздействия неблагоприятных факторов, спазмолотики – но-шпа, ганглиоблокаторы – гексоний, анальгетики, блокады новокаином, витаминотерапия, антикоагулянты – реополиглюкин, десенсибилизирующие средства – димедрол, противовоспалительные, седативные, физиотерапевтические процедуры). Хирургическое лечение – поясничная симпатэктомия, резекция участка пограничного симпатического ствола в пределах 2-3 поясничных ганглиев, некроз и гангрена – ампутация.
Заведующий кафедрой_______________
«Утверждаю»
Проректор по учебно-воспитательной работе________________
Декан лечебного факультета______________
«» ____________2006 г.
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава