Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47

Пациент, 30 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли и на наличие язвы на первом пальце правой стопы.

Давность заболевания 1 месяц, начало связывает с перенесенной тяжелой вирусной инфекцией.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, дыхание жесткое, проводится во все отделы, частота – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД – 120/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

Местный статус: стопы холодные, гиперемированы, имеется синюшный оттенок; пульсация на артериях тыла стопы отсутствует, на заднебольшеберцовых - резко ослаблена, по ходу правой большой подкожной вены определяется болезненность при пальпации, имеются два участка тромбированных подкожных вен на правой голени и левом бедре (перенесенный поверхностный тромбофлебит); на первом пальце правой стопы в области наружного ногтевого валика - язва 0,2 х 0,3 см, вокруг вялые грануляции, гипореактивное воспаление.

Задания

1. Укажите предположительный диагноз. Облитерирующий тромбангиит (более злокачественное течение, + поражение вен, сочетается с тромбофлебитом).

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Смотри выше + исследование вен.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, синдром Лериша, тромбоз и эмболия сосудов.

4. Сформулируйте полный клинический диагноз. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Язвенное поражение первого пальца правой стопы (3 стадия – декомпенсации).

5. Какие клинические признаки и данные дополнительных методов обследования являются ключевыми для установления диагноза? Смотри 1.

6. Определите план лечебных мероприятий с учетом уточненного диагноза. Смотри предыдущую задачу.

Заведующий кафедрой_______________

«Утверждаю»

Проректор по учебно-воспитательной работе________________

Декан лечебного факультета______________

«» ____________2006 г.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 48

Больной, 26 лет, поступил в клинику с жалобами на боль по всему животу, интенсивную, постоянного характера, больше в эпигастральной области, правом подреберье. Из анамнеза: около 2 лет назад при профосмотре выявлена язва 12-перстной кишки, которая больного не беспокоила. За 3 часа до поступления, внезапно почувствовал резкую "кинжальную" боль в эпигастрии, тошноту. Больной самостоятельно принял таблетку "но-шпы" и лежал в течение часа. Боль постепенно усилилась, распространилась по всему животу. Доставлен бригадой "Скорой медицинской помощи". Объективно: общее состояние средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь, губы цианотичны. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм не нарушен. Пульс 90 уд. в 1 мин., удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот не вздут, в дыхании практически не участвует, определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, гиперестезия кожи живота. Перистальтика не выслушивается. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный во всех отделах живота. Печеночная тупость не определяется. Перкуторно определяется притупление по ходу боковых каналов живота.

Задания

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Перфорация язвы 12ПК. 1 стадия

2.Определите план обследования больного. Пальцевое ректальное исследование, обзорная рентгенография органов брюшной полости (1 ст (острых болей) – симптом серпа, 2 стадия (мнимого благополучия – гробовая тишина) – газ, 3 ст (разлитого перитонита)), ФГДС, УЗИ, ОАК, ОАМ, БхАК, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Острый холецистит, острый панкреатит, ИМ, аневризма аорты, острый аппендицит (нет симптома серпа).

4.Определите тактику лечения больного. Экстренная операция. На догоспитальном этапе нельзя наркотические анальгетики (так как они могут затушить картину). При агональном состоянии и отказе от операции – консервативное лечение (зонд – постоянная аспирация содержимого, противоязвенное лечение, АБ 7-10 дней). Резекция если не более 6 часов квалификация хирурга. Операция: лежа, эндотрахеальный наркоз, верхняя срединная лапаротомия – удаление содержимого – анализ – ревизия – установка точного диагноза – когда выхода нет вынужденная резекция желудка. Ушивание язвы (серозно-мышечные швы в поперечном направлении + сальник). Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой. Ваготомия с дренированием желудка.

5.Какие осложнения данного заболевания возможны при выборе неверной тактики ведения больного? Развитие разлитого перитонита, кровотечения, шок, сепсис, образование спаек, кишечная непроходимость, несостоятельность швов, летальный исход.