Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 49

Больная, 39 лет, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, интенсивную, схваткообразную, иррадиирующую в правую лопатку, общую слабость, тошноту. Из анамнеза: заболела остро, за 15 часов до поступления, когда после приема обильной жирной пищи почувствовала боли в правом подреберье, интенсивность которых постепенно нарастала, поднялась температура до 37,9^оС. Дважды была рвота съеденной пищей с примесью желчи. Больная самостоятельно приняла таблетку "баралгина", после чего боли несколько уменьшились. Ночью спала беспокойно, несколько раз были позывы на рвоту, однократно – жидкий стул, обычной окраски. К утру боли усилились. Больная доставлена в клинику. Объективно: кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. У больной ожирение II степени. Пульс 94 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожного жирового слоя, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, симптом Ортнера – Грекова положительный. В правом подреберье определяется слабо положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Печеночная тупость сохранена.

Задания

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Острый холецистит.

2.Определите план обследования больной. УЗИ, ОАК, ОАМ, БхАК, копрограмма, обзорная рентгенография органов брюшной полости, ЭРХПГ, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Острый панкреатит, острый аппендицит, перфоративная язва, ИМ, разрыв аневризма аорты, печеночная колика, абсцесс печени.

4.Определите тактику лечения больной. Консервативное лечение – АБ, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия, диета. Хирургическое лечение – холецистэктомия (лапаро, открытая, чрезкожная) от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока, от дна. Операция: интубационный наркоз, перидуральная анестезия, лежа на спине, доступ – по Федоровскому (параллельно реберной дуге) или срединная лапаротомия.

5.Какие осложнения данного заболевания возможны при выборе неверной тактики ведения больной? Присоединение инфекции, развитие эмпиемы, эмфиземы, сепсис, прободение, перитонит, пузурно-кишечный свищ, воспаление поджелудочной железы.

Заведующий кафедрой_______________

«Утверждаю»

Проректор по учебно-воспитательной работе________________

Декан лечебного факультета______________

«» ____________2006 г.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 50

Больная, 42 лет, обратилась с жалобами на боль в правой подвздошной области. Из анамнеза: заболела вечером предыдущего дня, когда без видимой причины почувствовала умеренную боль в эпигастральной области, постоянного характера, общую слабость. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитики – без эффекта. Ночью спала беспокойно, отметила ощущение дискомфорта в положении на левом боку. Боль "сместилась" в параумбиликальную и правую подвздошную области, интенсивность ее усилилась, появилась тошнота. Однократно была рвота съеденной пищей. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Пульс 88 уд. в 1 мин., удовлетворительных качеств, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Там же определяется положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Определяются положительные симптомы Ровзинга, Раздольского.

Задания

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Острый катаральный аппендицит.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Острый холецистит, острый панкреатит, ИМ, разрыв аневризмы аорты.

3.Назначьте дополнительные обследования. ОАК, ОАМ, БхАК, копрограмма, пальцевое ректальное исследование, обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

4.Определите тактику лечения больной. Хирургическое лечение – аппендектомия. Эндотрахеальный наркоз, лежа на спине, доступ по Волковичу-Дьяконову, 3-4 тампона + дренаж.

5.Какие симптомы данного заболевания Вы знаете? Симптом Кохера (распространение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область). Симптом Воскресенского (). Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания). Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления (в результате воспаленной брюшины)). Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области). Симптом Ситковского (боль в правой подвздошной области при перемене положения со спины на левый бок – натяжение воспаленной брюшины). Симптом Бартомье-Михельсона (при пальпация на левом боку боль усиливается, так как червеобразный отросток становится более доступным). Симптом Образцова (при поднимании правой выпрямленной ноги и пальпации боль усиливается).