7. Исследование крови на наличие HBS-антиген и антител к HCV от 16.08.2011: не обнаружены.
8. Исследование крови на определение группы крови и резус-фактора от 05.09.2011: В (III) третья, Rh-фактор (-) отрицательный.
9. Посев кала на возбудителей кишечной инфекции от 24.09.11: патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae не обнаружены.
10. Посев отделяемого из зева и носа на дифтерию от 24.09.11: Corynebacterium diphtheriae не обнаружено.
11. Тест отоакустической эмиссии от 13.09.11: прошёл с обеих сторон.
НСГ
· от 23.08.11: Структуры головного мозга располагаются симметрично. Субрахноидальные пространства и МПЩ сомкнуты. Ход и рисунок извилин и борозд слабодифференцированы из-за выраженного повышения эхогенности паренхимы. Боковые желудочки, III, IV узкие. Цистерна основания 4,6 мм, просвет анэхогенный. Сильвиева борозда визуализируется, не расширена, эхогенность не изменена. Структуры Рейлева островка слабодифференцированы.
· от 24.08.11: Отмечается положительная динамика, появились передние рога боковых желудочков S=D=2,2 мм, но сохраняется повышенная эхогенность паренхимы.
· от 30.08.11: Структуры головного мозга располагаются без смещения. Определяются диффузные гипоксически-ишемические изменения паренхимы головного мозга с обеднением рисунка извилин, борозд, подкорковых образований. Желудочки увеличены.
· от 12.09.11: Структуры головного мозга располагаются без смещения. Чётче рисунок извилин и борозд. Вентрикулодилятация, поперечный размер 25,1 мм, косые размеры S=D= 9 мм. III-й желудочек 3 мм, цистерна основания 6,1 мм. В перивентрикулярных отделах, больше справа отмечаются зоны начала деструкции с мелкокистозными образованиями.
· от 23.09.11: Сохраняются признаки делятации боковых желудочков, наружных ликворных пространств. Структуры головного мозга нечёткие, множественные очаги измененной эхогенности в ПВО и субкортикально.
Консультация невролога
· от 23.08.11: При осмотре: поза полуфлексии, на осмотр реагирует отдёргиванием рук и ног. Голова: нахождение теменных костей D>S, большой родничок маленьких размеров из-за конфигурации костей. ЧМН: глаза закрыты, миоз S=D, реакция на свет определяется с обеих сторон, глазодвигательных нарушений не выявлено. Лицо симметричное. Заключение: Гипоксия-ишемия? Острый период, тяжёлое состояние, субапоневротическое кровоизлияние. Отёк-набухание головного мозга, синдром угнетения. Нейроинфекция? Судороги в анамнезе.
· от 12.09.11: При осмотре: в сознании, реакция определяется, менингеальная симптоматика отрицательная. Фотореакция S=D. Диагноз: «Последствия тяжёлой перинатальной патологии: ПВЛ (ишемические очаги), заместительная вентрикулодилятация, симптом мышечной дистонии, горизонтальный нистагм. Судороги и отёк-набухание головного мозга в анамнезе».
· от 14.09.11: У ребёнка с тяжёлым перинатальным поражением ЦНС выражены множественные двигательные феномены, можно предположить за счёт аномальной биоэлектрической активности головного мозга.
· от 23.09.11: Диагноз: Последствия перинатального поражения тяжёлой степени, синдром возбуждения, синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Судорожный синдром?
14. ЭКГ
· от24.08.2011: ЧСС 83-107 в 1 мин. Ритм синусовый, в основном в пределах выраженной брадикардии. Отклонение электрической оси сердца вправо. Нельзя исключить бивентрикулярную нагрузку. Лёгкие нарушения реполяризации. QT на верхней границе нормы.
· от 30.08.2011, и в динамике 10.09.11, 23.09.11: ЧСС 140 - 150 в 1 мин. Ритм синусовый. Нормализация интервала QT.
· от 28.09.11: ЧСС 170 в минуту (беспокойство). Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца вправо.
15. Холтеровское мониторирование ЭКГ от 25.08.11:
Заключение: В течение суток ритм синусовый. В покое и во время сна – умеренная и выраженная брадикардия, на нагрузку – адекватный прирост ЧСС. Регистрируется единичная наджелудочковая экстрасистолия с единственным периодом частой экстрасистолии в течение суток (30 ех/мин с 17:42 до 18:42), а также выявлен единственный эпизод тригемении. Желудочковой эктопической активности не зарегистрировано. Нарушение функции АВ-проведения и пауз ритма более 1000 мс не выявлено. Интервал QT в норме.
16. ЭХО-КГот 23.08.11: КДР 18 мм, КСР 12 мм,ФВ – 65%, ООО – 3 мм.
17. Консультация кардиолога:
Диагноз: Цереброкардиальный синдром. Вторичные транзиторный синдром удлинения QT. Синусовая брадиаритмия.
В динамике, на фоне метаболической терапии, нормализация QT интервала и частоты ритма. Функционирующие фетальные коммуникации: ООО.
18. Рентгенограмма органов грудной клетки
от 23.08.11: Лёгочный рисунок без особенностей. Пневматизация сохранена. Очаговоинфильтративные изменения не определяются. Синусы свободны. Купола диафрагмы без особенностей. Срединная тень не смещена, не расширена. Эндотрахеальная трубка над бифуркацией.
от 30.08.11: Лёгочный рисунок без особенностей. Пневматизация сохранена. Очаговоинфильтративные изменения не определяются. Синусы свободны. Купола диафрагмы без особенностей. Срединная тень не смещена, не расширена.
19. Консультация офтальмолога от 19.09.2011: OU ангиопатия сосудов сетчатки.
Проведено лечение:
1. Инфузионная терапия: глюкозо-солевыми растворами, реамберином, белковыми препаратами (свежезамороженная плазма B(III) Rh (-), №4; альбумин 10%), инфуколом 10%. В состав инфузионной терапии добавлялись полиионные растворы (KCl 4%, MgSO4 25%), антигипоксанты и метаболики (мексидол, актовегин, рибоксин, неотон, корнитин).
2. Антибактериальная терапия:
· Меронем 20 мг/кг/р мг х 2 раза в день, в/в кап., (с 22.08.11 по 04.09.11).
· Ванкомицин 15 мг/кг/р х 3 раза в день, в/в кап., (с 22.08.11 по 04.09.11).
· Цефотаксим в дозе 50 мг/кг/р х 3 раза в день, в/в, (с 04.08.11 по 11.09.11).
3. Противогрибковая терапия:
· Микосист 30 мг х 1р/д (с 28.08.11 по 08.09.11).
4. Церебропротективная и метаболическая терапия:
· Вит «В6» 0,2 % - 2 мл х1 р/д, внутрь (с 12.09.11 по настоящее время).
· Глицин 0,025 х 2 р/д (с 12.09.11 по 19.09.11)
· Элькар 30% по 5 капель 2 р/д (с 12.09.11 по настоящее время).
· Оротат калия по 20 мг х 2р/д (с 13.09.11 по настоящее время).
· Пантогам 50 мг х 2р/д (с 13.09.11 по настоящее время).
· Актовегин по 1 мл х 1раз в день, в/в кап., №12 (с 25.08.11 по 06.09.11)
· Кортексин в дозе 3 мг х 1 раз, в/м, №10 (с 13.09.11 по 22.09.11)
· Фенибут по 50 мг х 3 р/д (с 20.09.11 по настоящее время).
· Конвулекс по 2 капли х 3р/д (с 15.09.11 по настоящее время).
5. Посиндромная и симптоматическая терапия:
· Дексаметазон в дозе 0,5 мг/кг х 4 раза в сутки (с 23.08.11 по 05.09.11).
6. Терапия пробиотиками: Бифидумбактерин 5 доз х 1р/д (с 22.09.11 по 28.09.11).
7. Общеукрепляющий массаж с 22.09.11 г.
8. Кормится смесью «Нутрилон антирефлюкс» по 85 – 90 мл х 8 р/д. Свободный питьевой режим, 150 мл в сутки.
На сегодняшний день состояние ребёнка средней тяжести за счет сохраняющейся неврологической симптоматики. Ребенок достаточно активен. Не лихорадит. На осмотр реагирует повышением двигательной активности, потягивается. Поза полуфлексии. Мышечный тонус дистоничен с преобладанием гипотонии в верхних конечностях. Установка кистей правильная, собраны в кулак. Глаза открывает, взор фиксирует, следит, фотореакция живая, S=D, периодически отмечается горизонтальный нистагм. Менингеальных знаков нет. Сосёт достаточно охотно, не срыгивает, в весе прибавляет хорошо. Кожа бледно-розовая с «мраморным» рисунком, чистая. Слизистые розовые чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, селезёнка не пальпируется. Стул желтый, к/образный. Диурез удовлетворительный.
В контрольных анализах крови и мочи воспалительных изменений не выявлено. У ребенка отмечается умеренная анемия.
Антропометрия
| При рождении | При выписке | |
| Масса | 3420 гр. | 3930 гр. |
| Рост | 53 см. | 54 см. |
| Окружность головы | 36 см. | 37 см. |
| Окружность груди | 34 см. | 34,5 см |
Заключение: учитывая сохраняющеюся неврологическую симптоматику, ребенок переводится в профильное отделение ДПНБ №32 по договоренности с заведующей отделением Радиной Е.Ю., телефон 362-55-93.
Диагноз при переводе:
Основной: Последствия перинатального поражения тяжёлой степени, синдром возбуждения, синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Судорожный синдром?
Сопутствующий: Постнатальная гипотрофия I ст. Анемия смешанного генеза. Персистирующие фетальные коммуникации: ООО Ø 3 мм. Ангиопатия сосудов сетчатки OU.
Состояние на момент перевода: средней тяжести.
Документы прилагаются.