Группа крови В (III) третья, Rh-фактор (-) отрицательный.

Государственное учреждение здравоохранения города Москвы

«Детская инфекционная клиническая больница №6»

Управление здравоохранения Северного административного округа города Москвы

Отделение новорожденных и недоношенных детей №1

Тел: 8(495)456-57-50

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №2761/149

Ребёнок Мещерякова Анастасия.

Группа крови В (III) третья, Rh-фактор (-) отрицательный.

Прививки: БЦЖ, ВГВ - мед. отвод.

Скрининг: 20.08.11 г.

Поступила в ДИКБ №6 22.08.2011 г., где ей был выставлен клинический диагноз:

Основной: Перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-ишемического генеза, тяжелой степени, острый период, с-м угнетения, с-м вегето-висцеральных нарушений. Субапоневротическое кровоизлияние затылочной области. Отёк-набухание головного мозга.

Сопутствующий: 2-х сторонняя аспирационная пневмония в стадии разрешения. ДН II-III степени. Синдром водно-электролитных и метаболических нарушений. Постнатальная гипотрофия I ст. Функционирующие фетальные коммуникации: ООО Ø 3 мм. Ангиопатия сосудов сетчатки OU.

Анамнез жизни и болезни: ребенок от женщины 28 лет, трубная беременность в 2010 году – тубэктомия анамнезом.

Данная беременность II, протекавшая без особенностей.

Роды I, срочные, в головном предлежании, осложненные дородовым излитие околоплодных вод (безводный промежуток 14 часов), вторичной слабостью родовой деятельности и асфиксией плода на фоне тугого обвития пуповины вокруг шеи. Проводилась вакуум-экстракция плода. Характер околоплодных вод: задние - мекониальные.

Антропометрия при рождении: вес - 3420 гр., рост - 53 см., окружность головы - 36 см., окружность груди - 34 см.

Состояние при рождении очень тяжелое (Апгар 3-6 баллов), обусловленное синдромом угнетения ЦНС до комы I-II степени, аспирационным синдромом, дыхательной недостаточностью до III cт. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия, с рождения – интубация трахеи, ИВЛ. В возрасте 2-х суток жизни отмечалось развитие судорожного синдрома в виде клонико-тонических судорог. Ребенку проводилась противосудорожная терапия (реланиум, ГОМК), однако судорожный синдром удалось купировать лишь к 4-м суткам жизни. В динамике наросли признаки инфекционного токсикоза.

На фоне проводимой поликомпонентной терапии (ИВЛ, противосудорожная, антигипоксическая, антибактериальная) состояние стабилизировалось. Ребенок стал активней реагировать на осмотр, появилось спонтанное дыхание, судороги не повторялись.

В возрасте 6-ти суток жизни, для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ОРиИТ ДИКБ№6 с направляющим диагнозом: Внутриутробная инфекция. Асфиксия в родах. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II-III ст. Микониальная аспирация. Аспирационная пневмония. Кефалогематома?

Состояние при поступлении в ДИКБ №6 очень тяжёлое, обусловленное неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения (гипотония, гипорефлексия) и синдрома вегето-висцеральных нарушений (церебро-кардиальный синдром в виде лабильности пульса со склонностью к брадикардии до 90 ударов в минуту, единичной экстросистолии), дыхательной недостаточностью II-III ст (продолжена ИВЛ), проявлениями инфекционного токсикоза за счет течения пневмонии, водно-электролитными и метаболическими нарушениями. На основании проведенного НСГ-исследования был диагностирован отек-набухание головного мозга.

В ОРиИТ ребенку была продолжена противоотечная, церебропротективная, антибактериальная терапия, на фоне которой состояние ребенка с улучшением, ребенок стал активней, отек головного мозга и дыхательная недостаточность купированы (экстубирована 28.08.11), пневмония разрешилась, проявления церебро-кардиального синдрома угасли.

Однако в неврологическом статусе сохранялась гипорефлексия, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, вегето-висцеральные нарушения в виде синдрома срыгивания. Сосательный рефлекс оставался угнетенным, ребенок кормился через зонд, плохо прибавляла в массе. Объем спонтанных движений был снижен, отмечалась паретическая установка кистей. По данным НСГ от 12.09. в перевентрикуляроной области появились зоны начала деструкции с мелкокистозными образованиями.

В возрасте 26-ти дней жизни для дальнейшего лечения ребенок был переведен в профильное отделение, где ему продолжена церебропротективная и метаболическая терапия (см.ниже). В динамике произошла смена синдрома угнетения на синдром гипервозбудимости. Сохранялись признаки вегетативной дисфункции, синдром срыгивания. У ребенка стали отмечаться множественные двигательные феномены, предположительно за счет аномальной биоэлектрической активности головного мозга, что потребовало присоединения к терапии конвулекса. Так же, для создания психо-эмоционального покоя ребенку назначена седативная терапия – фенибут.

На фоне проводимой терапии ребенок стал спокойней, двигательная активность повысилась, улучшился тонус мышц, появился сосательный рефлекс. Двигательные феномены значительно уменьшились. После назначения антирефлюксной смеси (Нутрилон-антирефлюкс), срыгивания прекратились, стала хорошо прибавлять в весе. Но, не смотря на клиническое улучшение, по данным контрольного НСГ-исследования у ребенка сохраняются признаки дилатации боковых желудочков и множественные очаги в ПВО и субкортикально.

Проведено обследование:

1. Общие анализы крови

2. Биохимические анализы крови:

3. Общие анализы мочи в динамике:без воспалительных изменений

4. Копрограмма от 30.08.11: без особенностей. Возбудители гельминтозов и кишечных протозоозов не обнаружены. Яйца остриц не обнаружены.

5. Анализ крови на RW от 22.08.11: РПГА –отрицательный, М.Р. – отрицательная.