ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Хуснутдинов Ильгиз Шамильевич, 50 лет
(полностью Ф. И. О., полных лет)
основной: Хронический калькулезный панкреатит, обострение, киста головки поджелудочной железы
сопутствующий: сахарный диабет ІІ типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона.
Куратор А.Ю. Повышев
Студент 605 группы
6 курса
Дата начала курации 19.09.2007
Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчество: Хуснутдинов Ильгиз Шамильевич
2. Возраст: 50 лет
3. Профессия: безработный
4. Местожительства: г. Ижевск ул. Союзная 21-3
5. Дата поступления: 12.09.2007
6. Диагноз направившего учреждения: хронический панкреатит, обострение
7. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит, болевая форма, обострение
8. Клинический диагноз
а) основное заболевание: хронический калькулезный панкреатит, обострение, киста головки pancreas
б) сопутствующие заболевания: сахарный диабет ІІ типа, инсулинопотребный.
в) осложнения: ---
9. Операция: ---
10. Вид обезболивания: ---
11. осложнения после операции: ---
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на появление тупых, постоянных ноющих болей средней интенсивности в эпигастральной области. Боли появляются через 15-20 минут после приема пищи и нарастают с пиком через 1-1,5 часа, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Больной отмечает общую выраженную слабость, снижение работоспособности, бессонницу, отсутствие аппетита, потливость.
История настоящего заболевания
Со слов больного болен более десяти лет, лечение не принимал, диеты не придерживался, в последние пять лет госпитализировался, по линии скорой медицинской помощи, до трех, четырех раз в год, лечение давало положительный результат. Последняя госпитализация в июне 2007 года. Заболел во второй половине дня, когда в связи с перееданием, появились интенсивные ноющие боли в эпигастрии, которые стали нарастать, появилась тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи. В связи с этим была вызвана бригада скорой медицинской помощи ~19 00 и больной был госпитализирован. Лечение на дому не принимал.
История жизни больного
Родился в сельской местности, с десяти лет жил в городе Ижевске, закончил девять классов школы, ПТУ, по профессии сварщик. Семья благополучная, в детстве в развитии от сверстников не отставал. Питание калорийное, разнообразное. Работал с 18 лет по профессии, находился в местах заключения 7,5 лет. Из перенесенных заболеваний – простудные, Болезнь крона, по поводу которой, с симптомами кишечной непроходимости, оперировался дважды в 1996 году. Сахарный диабет ІІ типа с 2006 года. Родители умерли, причину смерти назвать затрудняется, у близких родственников наличие психических заболеваний, онкологических заболеваний отрицает. Курит до одной пачки сигарет с фильтром в день, до 2006 года до полутора пачек в день, злоупотреблял алкоголем до 2006 года (до одной бутылки водки в день и более), сейчас алкоголь не употребляет, наркотические средства не употребляет. Были гемотрансфузии в 1996 году в связи с оперативным вмешательством.
Данные объективного исследования
(на девятнадцатое сентября 2007)
Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное. Сознание ясное, больной контактен, зрачки круглые, рост 174 см, развитие подкожно-жировой клетчатки: пониженного питания. Цвет кожи: больной слегка бледен. Слизистые оболочки физиологической окраски. Тургор кожи не снижен. Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные л/у, мягкие, безболезненные, размером 1×1,5 см, другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система
Пульс частотой 80 уд. в 1 мин., ритмичный, симметричный, среднего напряжения, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При осмотре сердечной области сердечного горба нет, локальных западений и пульсаций нет. Пальпаторно “fremissement cataire” не определяется. Локализация верхушечного толчка в 5-том межреберье слева, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | 1,5 см вправо от правого края грудины | по правому краю грудины |
| Левая | 1.0 см медиальнее от срединно-ключичной линии | 1.5 см медиально от срединно-ключичной линии |
| Верхняя | По второму межреберью | По второму межреберью |
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Расширения вен нижних конечностей нет.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая, ее конфигурация нормальная, не деформированна. Ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Голосовое дрожание над легкими не усиленно. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, выслушиваются диффузные единичные сухие хрипы, крепитации и шума плевры нет.
Система органов пищеварения
Зубы требуют санации. Десны физиологической окраски, не кровоточат. Язык влажный, обложенный белым налетом. Зев: миндалины не увеличены, гнойных пробок нет, осмотр живота (см. локальный статус).
Пальпация сигмовидной: пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндр диаметром 2 см, смещаемость на 2 см, поверхность гладкая, плотноэластической консистенции, не урчит.
Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, цилиндр диаметром 3 см, смещаемость на 1.5 см, поверхность гладкая, плотноэластической консистенции.
Терминальный отдел тонкой кишки не пальпируется, пальпация чувствительна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 4 см ниже пупка, спазмирована, цилиндр диаметром 1,5 см, смещаемость на 1 см, плотноэластической консистенции.
Малая кривизна желудка, большая кривизна, пилорический отдел желудка не пальпируется из-за болезненности данной области.
Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в правом фланке, безболезненна, цилиндр диаметром 2 см, смещаемость на 1 см, плотноэластической консистенции. Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в левом фланке, пальпация чувствительна, цилиндр диаметром 2 см, поверхность гладкая, плотноэластической консистенции, урчания нет.
Мезентериальные узлы не пальпируются.
Аускультативно выслушиваются кишечные шумы.
Печень, желчный пузырь. Определение верхней границы печени (перкуторно) – седьмое ребро. Размеры печени по Курлову: 12×12×10. Болезненности в области печени нет, консистенция эластическая, передне-нижний край печени тонкий, эластичный, пальпация области пузыря безболезненная, пузырь не пальпируется.
Селезенка пальпаторно не определяется, прекуторные размеры 8×8.
При осмотре области заднего прохода трещины, геморроидальные узлы не определяются, тонус сфинктера в норме.