Поясничная область физиологической окраски, локального выпячивания нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации в положении лежа и стоя почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Опорно-двигательный аппарат
Скелет пропорционален. Внешней деформации костей нет. Имеется утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног (барабанные палочки). Болезненность при поколачивании плоских костей отсутствует.
Осанка сутулая, подвижность позвоночника его в разных отделах не нарушена. Сколиоза нет.
Степень развития произвольной мускулатуры удовлетворительная. Болезненности мышц при пальпации нет, уплотнений не определяется.
Суставы: увеличения, изменения конфигурации нет. Гиперемии кожи, местного повышения температуры над суставами нет. Болезненности при пальпации нет.
Объем движений в суставах в пределах физиологического объема, хруста и скрипа в суставах при движении нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не видна и не пальпируется. Пальпация безболезненна. Симптомы тиреотоксикоза (тремор кистей, глазные симптомы - Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Ожирения нет.
Нервная система
Сознание ясное.
Больной контактирует. Зрачки круглые, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, живая.
Локальный статус
Форма живота обычная, выпячиваний нет. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Пупок втянут, выделений нет. Расширенных подкожных вен на животе нет, участков пигментации нет, цианотических участков (симптом Холстеда, Турнера, Мондора) нет, видимых выпячиваний нет. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются. Имеется послеоперационный рубец в эпигастрии (верхнесрединная лапаротомия), рубец белый, чистый, диастаза нет. Имеются признаки симптома Грота (атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции pancreas).
При пальпации болезненности разлитой нет, местная болезненность в эпигастральной области, больше в проекции поджелудочной железы. Общего и местного напряжения (мышечной защиты) нет, симптом Керте (болезненная поперечная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы) отрицательный. Симптом Воскресенского (невозможность определить пульсацию брюшного отдела аорты) отрицательный, с-м раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный, симптом Мейо-Робсона отрицательный. Грыжевые отверстия (пупочное кольцо, по белой линии живота, на месте послеоперационного рубца) не определяются, расхождения прямых мышц живота нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При перкуссии тимпанита пад печенью нет (отрицательный симптом Жобера). Опухолевидные образования не пальпируются. Увеличения органов брюшной полости не определяется.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: хронический панкреатит, болевая форма, обострение
Сопутствующее заболевание: сахарный диабет ІІ типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона.
Клинический диагноз
Основное заболевание: хронический калькулезный панкреатит, обострение, киста головки pancreas.
диагноз поставлен на основании:
- анамнеза (см. выше).
- объективных данных (см. выше).
- Rе-логического исследования органов брюшной полости (см. ниже).
- УЗИ органов брюшной полости (см. ниже).
Сопутствующее заболевание: сахарный диабет ІІ типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона.
Этиология и патогенез
Заболевание данного больного является ярким примером развития хронического панкреатита в результате хронического злоупотребления алкоголем, частое нарушение питания (нерегулярное, неполноценное), что имело место в это обострение, курение. Существует ряд механизмов объясняющих, в данном случае, процесс развития и поддержания хронического воспаления в поджелудочной железе:
- алкоголь и его метаболиты повреждают мембраны ацинарных клеток вызывая дистрофию и дегенерацию секреторного эпителия, нарушению синтеза в нем ферментов, внутриклеточных ингибиторов протеаз (секреторный ингибитор трипсина), что способствует развитию и поддержанию асептического воспаления и развитию фиброза железы.
- первичное влияние приема алкоголя на внешнюю секрецию железы, в следствии чего образуются микропреципитаты которые приводят к обструкции панкреатических протоков, что происходит в результате действия алкоголя и его метаболитов, повышения проницаемости сосудов из-за обострения воспаления в результате алкогольного эксцесса, как в результате непосредственного воздействия алкоголя на панкреатический сок, так и развития внутрипротоковой гипертензии в результате повреждения, отека и спазма Фатерова соска. Как следствие образуется матрица для кристаллизации солей и последующего образования конкрементов, внутрипротоковая активация ферментов и аутоагрессия.
- в результате поражения печени нарушается ее детоксикационная функция, что ведет к накоплению большого числа свободных радикалов которые и оказывают повреждающее действие на паренхиму поджелудочной железы, так же может сказываться снижение белковосинтетической функции печени и в частности антипротеаз (α1-антитрипсин, β2-макроглобулин).
- в результате длительно текущего процесса, систематического нарушения пищевого режима, отсутствие лечения амбулаторно, процесс привел к осложнениям – формирование кисты, гибель основной массы паренхимы с развитием внутрисекреторной недостаточности – сахарного диабета инсулинопотребного.
Следует добавить, что сахарный диабет ведет к значительному снижению иммунитета, прогрессирующей микро- и макроангиопатии, что безусловно способствует ухудшению нарушенной микроциркуляции в хронически пораженной pancreas.
План обследования больного
План исследования больного для установления клинического диагноза.
1. Лабораторные исследования:
- полный анализ крови
- сахар крови
- биохимия крови (амилаза, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, фибриноген, ПТИ, СРБ,
общий белок, общ. билирубин, непрямой и прямой билирубин, мочевина,
креатинин)
- общий анализ мочи (+сахар, +кетоновые тела, +диастаза)
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1- Rе исследование органов брюшной полости от 12.09.07:
Заключение: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции
тела и хвоста поджелудочной железы множественные образования – камни на
уровне тела L5 металлические скобки.
2- УЗИ органов брюшной полости от 12.09.07:
Заключение: УЗИ признаки кистозно-солидного образования головки
поджелудочной железы, на фоне хронического калькулезного панкреатита,
выраженного токсического гепатита, хронического холецистита с грубой
деформацией желчного пузыря.
3- анализ крови на группу и Rh-фактор от 12.09.07: ІІ группа крови, Rh(+).
4- полный анализ 12.09.07. 13.09.07. 20.09.07.
крови от: Le - 8.1 *109 Le - 4.5 *109 Le - 3.4 *109
Er - 3.88 *1012 Er - 3.06 *1012 Er - 2.46 *1012
Нв - 108 г/л Нв - 89 г/л Нв - 73 г/л
Тr - 138 *109 Тr - 250 *109 Тr - 249 *109
Э - 1% Э - 1%
С/я - 73% С/я - 66%
Лф - 23% Лф - 29%
М - 2% М - 4%
Б – 1% СОЭ - 10 мм/ч
СОЭ - 8 мм/ч
Заключение от: -12.09.07 - анемия первой степени, незначительная
тромбоцитопения
-13.09.07 – анемия второй степени.
-20.09.07 – анемия второй степени, отрицательная
динамика, повышение СОЭ.
5- глюкоза крови: от 12.09.07. - 6,45 ммоль/л
от 13.09.07. - 5,71 ммоль/л
от 24.09.07. - 3,14 ммоль/л
Заключение: уровень гликемии позволяет судить о компенсации сахарного диабета.
6- биохимия крови от 13.09.07.
- Общий белок - 64 г/л
- АЛТ - 43,0 ЕД/л
- АСТ - 58,0 ЕД/л
- К+ - 3,31 ммоль/л
- Na+ - 129,5 ммоль/л
- фибриноген - 3,55 г/л
- ПТИ - 83%
- остаточный азот - 16 ммоль/л
Заключение: белок на нижней границе нормы, гиперферментемия (в пределах
двух норм), гипокалиемия, гипонатриемия.
Обоснование лечения
При диффузном обострении хронического калькулезного панкреатита, кисте головки pancreas, сахарном диабете ΙΙ типа инсулинпотребном показано.
1. режим стационарный, так как при амбулаторном режиме есть реальная возможность упустить начало такого осложнения как панкреонекроз или других осложнений, а так же невозможностью проведения полноценной инфузионной терапии и введения препаратов парентерально.
2. диета: голод на 3-4 суток, затем стол 5п на 10 дней. Голод необходим для полного физиологического покоя внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Стол 5п необходим во избежание резкой стимуляции деятельности железы и секреции ею пищеварительных ферментов и, как следствие, активации асептического воспаления.
3. Для устранения электролитных нарушений - гипокалиемии и гипонатриемии
Rp.: Sol. Ringeri 500 ml
D.S. вводить внутривенно капельно, раз в день, с 12-16.09.07.
4. С целью детоксикации и ускорения выведения токсических продуктов почками
Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 500 ml
D.S. вводить внутривенно один раз в сутки, с 12-16.09.07.
5. В качестве антисекреторного, репаранта и обезболивающего препарата
используется синтетический опиоидный гексапептид, аналог
эндогенных опиоидов - энкефалинов.
Rp.: Dalargini 0,002
D.S. вводить внутривенно разведя в 150 мл стерильного изотонического раствора
NaCl, с 12-23.09.07.
6. Спазмолитическое средство – ингибирует фосфодиестеразу и вызывает в клетке
накопление 3’,5’-АМФ, который активирует ряд белков, что ведет к понижение
уровня свободного Са2+ в цитоплазме, что приводит к снижению тонуса гладких
мышц внутренних органов.
Rp.: Sol. Papaverini 2%-2 ml
D.S. вводить внутримышечно два раза в день, с 12-23.09.07.
7. Нестероидный противовоспалительный препарат обладающий
анальгезирующей активностью, значительно превосходящей
противовоспалительный эффект.
Подавляет систему циклооксигеназ и синтез ими простагландинов.
Rp.: Sol. Кetaroli 1,0 ml
D.S. вводить внутримышечно два раза в день, с 12-19.09.07.
8. Ингибитор гистаминовых Н2-рецепторов, как следствие снижается содержание
в клетке ц-АМФ, что ведет к угнетению активности карбоангидразы и таким
образом блокируется базальная и стимулированная секреця соляной кислоты
париетальными клетками желудка, а так же снижается воспаление в очаге
обусловленное действием гистамина.
Rp.: Tab. Quamateli 20 mg
D.S. принимать внутрь два раза в день, с 12-17.09.07.
9. Rp.: Tab. Famotidini 20 mg
D.S. принимать внутрь два раза в день, с 18-23.09.07.
10. Ферментативный препарат панкреатин, содержащий липазу, амилазу,
протеазы. Необходим больному для заместительной терапии на период
внешнесекреторной функциональной неполноценности на период лечения.
Rp.: Tab. Mezimi
D.S. принимать внутрь по две таблетки во время еды, с 17.09.07.
11. Гипогликемический препарат - инсулин, с заместительной целью:
Rp.: Insulan bazal
D.S. вводить подкожно 6 ЕД в 8 00 и 20 00.
Rp.: Insulan rapid
D.S. вводить подкожно 6 ЕД в 8 00, 12 00 и 20 00.
Дневник курации
| Дата: 19.09.07. | Назначение |
| 1. Общее состояние удовлетворительное | 1. Режим: стационарный, полупостельный |
| 2. Жалобы на ноющие боли в эпигастрии во второй половине дня после еды и ночные боли. Артериальное давление 115/70 мм.рт.ст, число дыханий в минуту 18. Физиологические отправления в норме. Сон незначительно нарушен из-за болей. | 2. Диета: стол 5п, щадящий |
| 3. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы, печень не увеличена, жидкость в брюшной полости не определяется. | 3. Лекарственные назначения: - Dalargini 0,002 × 1 раз в день - Sol. Papaverini 2%-2 ml × 2 раза в день - Tab. Mezimi – по 2 таб. во время еды - Tab. Famotidini 20 mg × 2 раза в день Гипогликемические препараты: - Insulan bazal (по схеме) - Insulan rapid (по схеме) |
| 4. Перевязка: --- | 4. Физиотерапевтические процедуры: --- |
| 5. Что сделано на перевязке: --- | 5. Назначение анализов: --- |
| Дата: 20.09.07. | Назначение |
| 1. Общее состояние удовлетворительное | 1. Режим: стационарный, полупостельный |
| 2. Жалобы на ноющие боли в эпигастрии во второй половине дня после еды и ночные боли. Артериальное давление 120/75 мм.рт.ст, число дыханий в минуту 19. Физиологические отправления в норме. Сон незначительно нарушен из-за болей. | 2. Диета: стол 5п, щадящий |
| 3. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы, печень не увеличена, жидкость в брюшной полости не определяется. | 3. Лекарственные назначения: - Dalargini 0,002 × 1 раз в день - Sol. Papaverini 2%-2 ml × 2 раза в день - Tab. Mezimi – по 2 таб. во время еды - Tab. Famotidini 20 mg × 2 раза в день Гипогликемические препараты: - Insulan bazal (по схеме) - Insulan rapid (по схеме) |
| 4. Перевязка: --- | 4. Физиотерапевтические процедуры: --- |
| 5. Что сделано на перевязке: --- | 5. Назначение анализов: - полный анализ крови |
| Дата: 23.09.07. | Назначение |
| 1. Общее состояние удовлетворительное | 1. Режим: стационарный, палатный |
| 2. Жалобы на периодические ноющие боли, значительно менее интенсивные, чем при поступлении, в эпигастрии после еды, и слабые боли ночью. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст, число дыханий в минуту 18. Физиологические отправления в норме. Сон нормальный. | 2. Диета: стол 5п |
| 3. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы, печень не увеличена, жидкость в брюшной полости не определяется. | 3. Лекарственные назначения: - Dalargini 0,002 × 1 раз в день - Sol. Papaverini 2%-2 ml × 2 раза в день - Tab. Mezimi – по 2 таб. во время еды - Tab. Famotidini 20 mg × 2 раза в день Гипогликемические препараты: - Insulan bazal (по схеме) - Insulan rapid (по схеме) |
| 4. Перевязка: --- | 4. Физиотерапевтические процедуры: --- |
| 5. Что сделано на перевязке: --- | 5. Назначение анализов: - сахар крови |
Прогноз
Прогноз в отношении выздоровления данного больного неблагоприятный ввиду того, что больной не принимает регулярного лечения амбулаторно, не соблюдает диету, не устранена причина заболевания и самой длительности заболевания с развитием осложнений. Требуется оперативное лечение по устранению камней в протоках поджелудочной железы, а также выбора оперативного метода нормализации оттока секрета (декомпрессии вирсунгова протока) железы в кишечник и решение вопроса относительно кисты для дифференциации опухолевого ее происхождения от воспалительного, что резко меняет тактику ведения пациента.
Так при отсутствии оперативного лечения и малой эффективности консервативного лечения в дальнейшем будет наблюдаться хронический болевой синдром, частые обострения панкреатита, что значительно ухудшает качество жизни и снижает трудоспособность. Прогноз относительно жизни в целом тоже относительно неблагоприятный ввиду наличия сахарного диабета, частых обострений хронического панкреатита, каждое из которых может закончится панкреонекрозом с летальным исходом, особенно если учитывать образ жизни и вредные привычки. Для более точного прогноза для жизни требуется дифференцировка происхождения кисты головки поджелудочной железы, т.к. по данным УЗИ она имеет кистозно-солидную структуру. К воинской службе не годен.
Эпикриз
Больной находился в стационаре с 12.09.07 по 24.09.07.с диагнозом:
- основное заболевание: хронический калькулезный панкреатит, обострение, киста головки pancreas.
- сопутствующее заболевание: сахарный диабет ІІ типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона.
Больной поступил в средне тяжелом состоянии с выраженным болевым синдромом, тошнотой, рвотой. Данные инструментально-лабораторных исследований:
1- Rе исследование органов брюшной полости от 12.09.07, заключение: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции тела и хвоста поджелудочной железы множественные образования – камни, на уровне тела L5 металлические скобки. 2- УЗИ органов брюшной полости от 12.09.07, заключение: УЗИ признаки кистозно-солидного образования головки поджелудочной железы, на фоне хронического калькулезного панкреатита, выраженного токсического гепатита, хронического холецистита с грубой деформацией желчного пузыря.
3 - анализ крови на группу и Rh-фактор от 12.09.07: ІІ группа крови, Rh(+).
4 - полный анализкрови от: 12.09.07. 13.09.07. 20.09.07.
Le - 8.1 *109 Le - 4.5 *109 Le - 3.4 *109
Er - 3.88 *1012 Er - 3.06 *1012 Er - 2.46 *1012
Нв - 108 г/л Нв - 89 г/л Нв - 73 г/л
Тr - 138 *109 Тr - 250 *109 Тr - 249 *109
Э - 1%, С/я - 73% Э - 1%, С/я - 66%
Лф - 23%, М - 2% Лф - 29%, М - 4%
Б – 1%, СОЭ - 8 мм/ч СОЭ - 10 мм/ч
5 - глюкоза крови: от 12.09.07. - 6,45 ммоль/л, от 13.09.07. - 5,71 ммоль/л, от 24.09.07. - 3,14 ммоль/л.
6 - биохимия крови от 13.09.07: общий белок - 64 г/л, АЛТ - 43,0 ЕД/л, АСТ - 58,0 ЕД/л, К+ - 3,31 ммоль/л, Na+ - 129,5 ммоль/л, фибриноген - 3,55 г/л, ПТИ – 83%, остаточный азот - 16 ммоль/л.
Проводилось лечение: режим стационарный, диета – первые на 3-4 суток, затем стол 5п на 10 дней. Медикаментозное лечение: Sol. Ringeri 500 ml с 12-16.09.07., Sol. NaCl 0,9% - 500 ml с 12-16.09.07., Dalargini 0,002 с 12-23.09.07., Sol. Papaverini 2%-2 ml с 12-23.09.07., Sol. Cetaroli 1,0 ml с 12-19.09.07., Tab. Quamateli 20 mg с 12-17.09.07., Tab. Mezimi с 17.09.07., Tab. Famotidini 20 mg с 18-23.09.07., Insulan bazal и Insulan rapid.
В процессе лечения наблюдается снижение болевого синдрома, улучшение общего состояния, исчезновение тошноты, появление аппетита. В связи с давностью заболевания и наличием осложнений болевой синдром полностью не купировался.
Исход госпитализации – значительное улучшение. Пациент выписывается, т. к. в стационарном лечении не нуждается, а требуется продолжение лечения амбулаторно.
После выписки рекомендуется строго соблюдать диету в рамках стола 5п, отказаться от вредных привычек, продолжить лечение назначенное лечащим
врачом (антисекреторные, ферментативные препараты, спазмолитики).
Список использованной литературы
1. Под ред. М.И. Кузина “ Хирургические болезни ”. М. “Медицина”.1986.
2. Под ред. Я.М. Вахрушева “Внутренние болезни”. Ижевск изд. ”Экспертиза” 2000.
3. Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко “ Хирургические болезни ”. М. “ГОЭТАР-Медиа” 2005.
4. А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов “Биохимия для врача”. Екатеринбург, издательско-полиграфическое предприятие “ Уральский рабочий ”, 1994.
5. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. «Калькулезный холецистит», М., Медицина, 1991 год.
6. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. «Экстренная хирургия желчных путей», М., Медицина, 1990 год.
7. А.В.Виноградов “Дифференциальный диагноз внутренних болезней” Справочное руководство для врачей – М.: Медицина, 1987.
8. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Е.В. Белова “План клинического обследования больного” Методические рекомендации – Ижевск: “Экспертиза”,2002.
9. РЛС (реестр лекарственных средств) 2007 г.
10. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко “ Внутренние болезни ” Москва, Медицина, 1994 г.
11. Петряйкина Е.Е., Рытикова Н.С. “Диагностика сахарного диабета I и II типа” Лечащий врач. – 2005.
12. А. Н. Окороков “Диагностика болезней внутренних органов”, т.1, М. “Медицинская литература”, 2005.
Дата написания истории болезни:
Подпись куратора