Выписка из карты стационарного больного № 6408.
ФИО: Жантайляков Айтбек Сейтжанович.
Год рождения: 24.02.1962 г.р.
Домашний адрес: г. Алматы, Бостандыкский район, проспект: Гагарина, дом: 143а, кв.: 68.
Место работы: не работает, пенсионер.
Дата госпитализации: 12.04.2018 г., время: 16:47.
Дата выписки: 28.04.2018 г., время: 14:00.
Диагноз: Менингиома левой височной доли. Перифокальный отек головного мозга. Судорожный синдром.
Жалобы при поступлении: на судороги без потери сознания, нарушение речи.
Анамнез заболевания: Со слов пациента болеет с марта месяца 2018г. когда первый раз были судороги дома. Через 20 дней на рыбалке судороги повторились с длительностью 10 минут. Самостоятельно обратился в поликлинику, направили на МРТ головного мозга от 30.03.2018г.: конвекситальная менингиома левого полушария с распространением на теменную кость. Консультирован нейрохирургом, было рекомендовано оперативное лечение по порталу плановом порядке в условиях ГКБ№7. Госпитализирован по порталу в ГКБ№7 плановом порядке на оперативное лечение.
Анамнез жизни: со слов на «Д» учете не состоит, туберкулезом, гепатитом, кожно-венерическими заболеваниями не болел.
Со слов пациента 1987г. было пулевое ранение в среднюю треть правого предплечья, была гемотрансфузия.
В 2002г. струмэктомия.
В 2016г. липомэктомия в/3 правого плеча.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Общее состояние: средней степени тяжести, по характеру нейрохирургической патологии тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс – 75 в/мин. Живот: мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул: оформленный, диурез: свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: уровень сознание ясное, по ШКГ – 15 баллов. Критика и адекватность не снижены. Обоняние не нарушены. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакция живая. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненное. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Элементы дизартрии. В двигательной сфере правосторонний гемипарез, сила мышц 4,0 балла. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберга – устойчив. Пальценосовую пробу выполняет без промаха. Генерализованные судороги без потери сознания.
Лабораторные исследования:
1. Микрореакция от 09.04.2018г. - отрицательный.
2. Кровь на ВИЧ от 05.04.2018г.: №11065462 - отрицательный.
3. Кровь на маркеры гепатит В (HbsAg) и C (HCV) от 05.04.2018 г.: №9923 – отрицательно.
4. ОАК 09.04.2018г: лейкоциты – 7,5 х 109/л, эритроциты – 4,96 х 1012/л, Гемоглобин – 156 г/л, Тромбоциты – 257 х 109/л, СОЭ – 5 мм/час.
5. ОАМ от 09.04.2018г: количество – 100,0, белок - отр., относительная плотность - 1015, прозрачность - прозрачная, реакция – кислая, плоский эпителий – 1-2.
6. Коагулограмма 09.04.2018г.: АЧТВ – 30,9 сек., МНО – 0,852, ПТВ – 10,3 сек., фибриноген – 3,41 г/л, ПТИ – 116,5%.
7. Биохимический анализ крови 09.04.2018г.: АлаТ – 0,49, АсаТ – 0,35, билирубин общий – 13,4 ммоль/л, холестерин – 3,7 ммоль/л, креатинин – 0,098, мочевина – 7,8 мкмоль/л, общий белок – 70,0 г/л.
8. Кал на яйца глисты – от 07.04.2018 г. – отрицательный.
9. Группа крови от 05.04.2018 г. - АВ (IV) четвертая, Rh «+» положительная.
1. ОАК 17.04.2018г: лейкоциты – 6,77 х 109/л, эритроциты – 4,63 х 1012/л, Гемоглобин – 152 г/л, Тромбоциты – 250 х 109/л.
2. ОАМ от 17.04.2018г: белок - отр., относительная плотность - 1015, прозрачность - прозрачная, рН – 6, цвет – светло-соломенный.
3. Коагулограмма 17.04.2018г.: МНО – 0,87, ПТВ – 10,9 сек., фибриноген – 2,32 г/л, ПТИ – 123%, ТВ – 19,5.
4. Биохимический анализ крови 17.04.2018г.: АлТ – 11,80, АсТ – 16,00, билирубин общий – 3,70 ммоль/л, креатинин – 70, мочевина – 4,30 мкмоль/л, общий белок – 66,7 г/л, глюкоза – 4,83 ммоль/л.
Гормоны от 17.04.2018г.: Свободный Т3 – 4,720, свободный Т4 - 12,110.
1. ОАК 18.04.2018г: лейкоциты – 12,0 х 109/л, эритроциты – 4,4 х 1012/л, Гемоглобин – 145,0 г/л, тромбоциты – 206 х 109/л, гематокрит – 41,0%. 2. КЩС от 18.04.2018г: рН - 7,290, рСО2 – 50, рО2 – 146, cK+ - 4,0 mmol/l, cNa+ - 134 mmol/l, cCa2+ - 1,06, cGlu – 6,6 mmol/l, cLac – 1,8 mmol/l. 3. ОАК 19.04.2018г: лейкоциты – 13,1 х 109/л, эритроциты – 4,2 х 1012/л, Гемоглобин – 139 г/л, тромбоциты – 235 х 109/л, гематокрит – 39,2%. 4. КЩС от 19.04.2018г: рН - 7,390, рСО2 – 37, рО2 – 104,0, cK+ - 4,4 mmol/l, cNa+ - 131 mmol/l, cCa2+ - 1,07, cGlu – 8,3 mmol/l, cLac – 1,4 mmol/l.
Анализы при выписке:
1. ОАК от 28.04.2018г: Гемоглобин - 136 г/л, эритроциты – 4,1*10/12/л, Лейкоциты – 11,0*10/9 л, тромбоциты - 370*10/9 л, НСТ – 39,5%.
2. ОАМ от 28.04.2018г: относительная плотность - 1016, прозрачность – прозрачная, рН – 7,5, белок - отрицательный, цвет – бледно-желтый, лейкоциты – отрицательно.
Гистология от 24.04.2018г. №13623-13631 менингиома менингителиоматозный, фибропластический вариант с мягкими фокусами атипического строения.
Инструментальные исследования:
1. МРТ головного мозга от 30.03.2018г.: конвекситальная менингиома левого полушария с распространением на теменную кость.
2. КТ головного мозга от 03.04.2018г.: КТ картина объемного образования височно-теменной- доли слева с деструкцией прилежащей теменной кости (менингиома?).
3. ЭКГ от 26.03.18г. – синусовый ритм с ЧСС - 75 в/мин. Горизонтальная электрическая ось, нагрузка на правое предсердие.
4. Флюорография от 12.12.17г. №7302 – ОГК без патологии.
5. УЗИ ОМТ от 10.04.2018г.: УЗ картина хронического простатита.
6. УЗИ ОБП от 10.04.2018г.: Диффузные изменения паренхимы печени. Неполный перегиб в теле желчного пузыря. Уплотнение ЧЛС обеих почек. УЗ картина кисты почки слева. Двухсторонний нефроптоз I ст.
7. УЗИ мочевого пузыря от 10.04.2018г.: Эхопатологии на момент исследование не выявлено.
8. Контрольная КТ головного мозга от 20.04.2018г. - состояние после операции.
Осмотр специалистов:
1. Нейрохирург от 30.03.2018г: Менингиома левой височно-теменной локализации. Д/энцефальный судорожный синдром. Деструкция кости. 2. ЛОР: операция не противопоказано. 3. Терапевт: артериальная гипертензия II ст. Р2. Противопоказаний к операции нет. 4. Кардиолог: противопоказаний к операции нет. 5. Анестезиолог от 17.04.2018г.: ASA III.
Операция под ЭТН, 18.04.2018г. 09.50 - 13.00 Микрохирургическое удаление менингиомы левой височной доли под нейронавигацией (Simpson I). Оперировали: Дюсембеков Е.К., Алгазиев Е.Б.
Гистология от 24.04.2018г. №13623-13631 менингиома менингителиоматозный, фибропластический вариант с мягкими фокусами атипического строения.
Лечение в ОАРИТ (1 сутки): цефтриаксон 1,0 гр в/м х 4 раза №1 (с пробой), Дексаметазон 8мг*3р в/в №1, Пан 4 40 мг в/в №1, Физ.р-р 0,9% 500,0+ КCl 7,4% 10,0 + MgSO4 25% 20,0 в/в х 3 раза №1, финлепсин 1 таб х 2 раза №1, анальгин 4,0 х 3 раза в/в №1, Промедол 2% 1,0 мл в/м №1, этамзилат 4,0 в/в х 2 раза №1, ксефокам 8 мг в/в х 3 раза №1.
Лечение в НХО №4: Режим палатный, Диета №15, Кетонал 2,0 в/м №5, физ.р-р 0,9% 200,0+4% КCl 10,0+MgSO4 5,0+кардионат 10,0 в/в х 1 раз №3, Этамзилат 2,0 мл*2 раза №3, дексаметазон 8мг*3р в/в №7, дексаметазон 4 мг х 3 раза №3, омегаст 20 мг х 2 раза №14, пантопразол 40 мг х 1 раз в/в №14, финлепсин по 200 мг х 2 раза №16, амбро 2,0 х 2 раза №5, цефотаксим 1,0 гр. х 2 раза в/м №10 (после пробы), метрид 100 х 2 раза в/в №7, клексан 0,4 п/к х 1 раз №8, витамин С 6,0 в/в струйно х 1 раз №5, диклофенак 3,0 в/м х 1 раз №3, ежедневные перевязки.
Состояние при выписке: общее состояние пациента на момент выписки удовлетворительное. Сон и аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 в мин., АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул: оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус: Уровень сознания – ясное, по ШКГ 15 баллов. Критика и адекватность не снижены. Эмоционально стабилен. Обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненное. Нистагма нет. Лицо симметричное. Фонация и глотание не нарушены. Язык по средней линии. В двигательной сфере правосторонний гемипарез регрессировал, сила мышц в конечностях 5,0 баллов, D=S. Сухожильные рефлексы D=S. Менингеальных знаков нет. Общемозговая симптоматика регрессировала. Функция тазовых органов не нарушено. Судорог после операции не было.
Локально: Послеоперационная рана чистая, сухая. Швы зажили первичным натяжением, без признаков воспаления. Швы сняты на 10-ые сутки после операции. Туалет раны. Асептическая повязка.
Выписывается на дальнейшее лечение и наблюдение у невропатолога, онколога по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Консультация онколога в условиях КазНИИОиР. Пересмотр стеклопрепарата.
2. Наблюдение и лечение у невропатолога по месту жительства.
3. Ежедневная обработка послеоперационной раны раствором антисептика, в течение 20 дней.
4. Исключить водные процедуры, механическое воздействие в области послеоперационной раны в течение 30 дней.
5. Ограничение от физической и эмоциональной нагрузки до 1 года.
6. Повторный осмотр нейрохирурга через 6 месяцев.
7. Пройти МСЭК, подтвердить инвалидность.
8. Противопоказано – загар под солнцем, парная, введение и прием – препартаов группы В, ноотропы, сосудистые препараты.
9. «Карбамазепин» 200 мг по 1 таб.*2 раза с интервалом каждые 12 часов длительно под контролем невропатолога.
10. Глиятон 1 ампула х 1 раз в день внутримышечно №10.
Зав. отделением: д.м.н. Дюсембеков Е.К.
Лечащий врач: Алгазиев Е.Б.
Врач-резидент: Сенгербеков А.К.