Острый вирусный гепатит:
- активность АлАТ превышает норму в 10 и более раз;
- уровень общего билирубина увеличивается в крови преимущественно за счёт прямой фракции;
- положительные белково-осадочные пробы (повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы);
- протромбиновый индекс снижается при тяжелом течении острого гепатита (менее 70%);
- в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные пигменты.
Хронический вирусный гепатит:
- возможно колебание активности АлАТ от нормальных значений до десятикратного увеличения;
- уровень общего билирубина увеличивается преимущественно за
счёт прямой фракции;
- положительные белково-осадочные пробы
(повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы);
- протромбиновый индекс снижен;
- диспротеинемия (уменьшение количества альбумина и увеличение γ-глобулинов);
- в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные кислоты.
Цирротическая стадия хронического вирусного гепатита:
- нормальные значения АлАТ;
- положительные белково-осадочные пробы;
- выраженная гипопротеинемия (уменьшение количества общего белка) и диспротеинемия (значительное снижение уровня альбумина и повышение уровня γ-глобулинов);
- низкие значения протромбинового индекса;
- увеличение уровня общего билирубина (за счет прямой фракции);
- может быть анемия, тромбоцитопения;
- в моче выявляют билирубин, уробилин, желчные пигменты;
- УЗИ органов брюшной полости: расширение портальной вены;
- ФГДС: варикозное расширение вен пищевода.
Механическая желтуха:
- высокие уровни общего билирубина (за счет прямой фракции);
- положительные холестатические пробы (щелочная фосфатаза, ГГТП, 5-НУК превышают норму в 5 и более раз);
- АлАТ, протромбиновый индекс, протеинограмма и белково-осадочные пробы в норме;
- в моче выявляют билирубин, уробилин (может отсутствовать при полной обтурации желчных путей) и желчные пигменты;
- УЗИ органов брюшной полости: расширение холедоха.
Гемолитическая желтуха:
- характерно увеличение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
- АлАТ, белково-осадочные пробы, протеинограмма в норме;
- анемия;
- в моче выявляют уробилин, но желчные пигменты и билирубин отсутствуют.
Токсические поражения печени:
- значительное повышение активности АлАТ;
- увеличение уровня общего билирубина за счет обеих фракций;
- при внутрипеченочном холестазе – высокие значения щелочной фосфатазы, ГГТП, 5-НУК;
- белково-осадочные пробы не изменены;
- протеинограмма в норме;
- при тяжелом поражении (ОПечН) – снижение протромбинового индекса;
- при сочетании с острой почечной недостаточностью – повышение в крови уровня креатинина, мочевины, электролитов.
В СтОСМП для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях – до начала антибактериальной терапии (табл. 4).
Таблица 4. Методы верификации инфекционных болезней c синдромом желтухи
| Нозологические формы | Лабораторные методы диагностики | Методы ранней диагностики |
| Острый вирусный гепатит | ИФА: HBsAg анти-HAV IgM анти-HЕV IgM анти-HDV IgM анти- HCV ПЦР: ДНК HBV ДНК HDV РНК HCV | Биохимический анализ крови: АлАТ, билирубин, тимоловая проба. Анализ мочи на уробилиноген и желчные пигменты. |
| Хронический вирусный гепатит | ИФА: HBsAg, анти-HCV анти-HDV ПЦР: ДНК HBV РНК HCV РНК HDV | Биохимический анализ крови: АлАТ, билирубин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмма. Анализ мочи на уробилиноген и желчные пигменты. |
| Лептоспироз | Посев крови, мочи, спинномозговой жидкости с выделением лептоспир; РМА и лизиса; ПЦР | Бактериоскопия мазка крови, мочи, спинномозговой жидкости в темном поле - обнаружение лептоспир |
| Псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз | Посев кала, крови на питательные среды с выделением иерсиний; Обнаружение специфических антител методом парных сывороток в РА, РПГА, РСК, ИФА | Обнаружение АГ в РА, РАЛ, РИФ, реакции непрямой иммунофлюоресценции, ИФА, ПЦР |
| Малярия | Микроскопия крови – тонкий мазок и толстая капля | Микроскопия крови – тонкий мазок и толстая капля |
| Инфекционный мононуклеоз | Обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров (более 15%); ИФА – обнаружение IgM к вирусу Эпштейна-Барр. | Обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров (более 15%); ИФА – обнаружение IgM к вирусу Эпштейна-Барр |
| ЦМВИ | ИФА – обнаружение IgM и IgG к ЦМВ; РСК, РНГА; ПЦР | ИФА – обнаружение IgM к ЦМВ; ПЦР |
| Желтая лихорадка | РСК, РПГА, РТГА в парных сыворотках; ИФА – обнаружение специфических IgM | |
| Амебиаз | Микроскопия кала – обнаружение вегетативных форм и цист амеб. ПЦР Определение специфических антител методами ИФА, НРИФ | Микроскопия кала (нативного) – обнаружение вегетативных форм амеб |
| Эхинококкоз | Определение специфических антител методами ИФА, РНГА, РЛА | УЗИ органов брюшной полости; рентгенография грудной клетки; КТ головного мозга |
| Описторхоз | ИФА – обнаружение специфических антител | Микроскопия кала, желчи – обнаружение яиц гельминта |
Лечение
1. Режим – в соответствии с тяжестью состояния больного.
2. Диета:
- при болях в животе – голод до уточнения диагноза;
- обильное питье;
- стол № 5 по Певзнеру;
- при циррозе, острой почечной недостаточности — ограничение белка, поваренной соли, жидкости.
3. Этиотропная терапия. Антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания (исключая гепато– и нефротоксические препараты).
§ при лептоспирозе
ü без менингита:
- бензилпенициллин натриевая соль 100-200 тыс. ЕД/кг в сутки (1–2 млн. ЕД 6 раз в сутки) внутримышечно (A, 1+),
ü при лептоспирозном менингите — бензилпенициллин натриевая соль 400 тыс. ЕД/кг в сутки (3 млн. ЕД 8 раз в сутки) внутримышечно (A, 1+).
Антибиотик резерва: амоксициллин/клавунат 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь; или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3 – 4 раза в сутки (A, 2++).
§ при псевдотуберкулезе (A, 2++):
- цефтриаксон 1г 2 раза в сутки внутривенно;
- ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно.
- ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь.
При малярии этиотропную терапию начинают с момента
выявления больного (A1++).
ü При тропической малярии (неосложненной) применяют:
- мефлохин – внутрь 15 мг/кг основания в 2 приема: 0,75 г, через 6 часов еще 0,25 – 0,5 г;
ü При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:
- хинин – первая доза 20 мг/кг препарата. Введение разовой дозы 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5 – 3 часов, повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8 – 10 часов. При олигоанурии разовую дозу уменьшают вдвое.
хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимально 600 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1-2 часов, далее продолжить со скоростью 0,02мг/кг/мин
4. Дезинтоксикационная терапия:
§ обильное щелочное питье;
§ внутривенное введение:
ü кристаллоидные растворы 800–1200 мл в сутки (A1+):
- 5% раствор декстрозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы);
- полиионные солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор натрия хлорида сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] и др.);
ü коллоидные растворы (A, 1+): 5–20% раствор альбумина, плазма, декстраны, производные гидроксиэтилкрахмала.
дополнительно:
- калия и магния аспарагинат 10–20 мл или калия хлорида 50 мл 3% или 10 мл 10% раствора на 400 мл 5% раствора декстрозы) (B2+);
- инозин 400-600 мг (20–30 мл 2% раствора), вводят медленно струйно или капельно (40–60 капель в минуту) в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы до 250 мл (B, 2+);
- аскорбиновую кислоту 5 мл 5% раствора (C, 2).
При выраженной интоксикации и удовлетворительном диурезе объём инфузии увеличивают до 2000–3000 мл, кристаллоидные и коллоидные растворы вводят в соотношении 2:1.
§ форсированный диурез (B, 2+):
фуросемид 20 - 40 мг (1% раствор 2–4 мл) внутривенно;
§ эфферентная терапия по показаниям (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация) (C, 2).
5. При геморрагическом синдроме:
- этамзилат (5-10 мг/кг) 12,5% раствор 2–4 мл 2–4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно (B, 2+);
- аминокапроновая кислота 5% раствор 200 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно (B, 2+);
- менадион 1% раствор 3 мл внутримышечно 1 раз в сутки (C, 2);
- свежезамороженная плазма до 500 мл/сут внутривенно капельно (A, 1+);
- эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (A1+);
- зонд Блекмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (A, 1+).
6. При развитии острой печеночной и/или острой почечной недостаточности — терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ.
7. Симптоматическая терапия:
- жаропонижающие средства;
- физические методы охлаждения;
- купирование психомоторного возбуждения.
8. Оказания медицинской помощи на госпитальном этапе при циррозе печени с выраженным отёчно-асцитическим синдромом:
- строгое ограничение объема вводимой жидкости (согласно диурезу);
- минимизировать поступление натрия с пищей и инфузией (A, 1+);
- альбумина 10–20% раствор 200 мл, внутривенно капельно (A, 1+);
- плазма - 500 мл внутривенно капельно (A, 1+);
- калия и магния аспарагинат 10–20 мл внутривенно (B, 2+);
- базисная диуретическая терапия калийсберегающими средствами: спиронолактон 100–200 мг/сут внутрь (A, 1+);
- по показаниям для усиления диуреза:
фуросемид 40 мг внутрь (внутривенно) (B, 2+);
- препараты лактулозы 15–45 мл/сут внутрь (A, 1+);
- антибиотики широкого спектра действия (исключая гепатотоксические);
- в случае развития и прогрессирования энцефалопатии на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах — срочное определение уровня калия в крови и коррекция гипокалиемии.
9. При подозрении на токсический гепатит: немедленное прекращение поступления токсического вещества в организм, быстрое его удаление (промывание желудка и кишечника, инфузионная дезинтоксикационная терапия, эфферентные методы детоксикации, применение антидотов).
При установлении диагноза инфекционного заболевания пациенты подлежат переводу в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильного стационара.
Что нельзя делать
• При выраженной желтухе (вследствие нарушения функции печени) больным нельзя назначать гепатотоксические лекарственные средства (например, препараты тетрациклинового ряда, с осторожностью – парацетамол).
• В случаях острой печеночно-почечной недостаточности (лептоспироз) необходимо исключить нефротоксические лекарственные средства.
• При наличии признаков острой печеночно-почечной недостаточности нельзя вводить большие объемы жидкости без форсирования диуреза (салуретики).
• Проводить лапароцентез больному с асцитом.