Диспансерный метод – это методнаблюдения, синтезирующий профилактику и лечение, направленный на выявление заболеваний в наиболее ранних стадиях и их предупреждение путем систематического медицинского наблюдения за здоровьем населения, является одним из важнейших методов работы поликлиники.
Диспансеризация – это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения (здоровых и больных), включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика и раннее выявление заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия. Государству экономически выгоднее предупредить заболевание, чем лечить болезни и их последствия, выплачивать средства за потерю трудоспособности, терять человеческие жизни.
Задачи диспансеризации:
• Определение и оценка состояния здоровья населения;
• Обеспечение и повышение уровня и качества ежегодных врачебных осмотров и диспансерного наблюдения с проведением необходимых обследований;
• Подключение к обследованию необходимых специалистов;
• Постоянное расширение методики и совершенствование технического обеспечения обследования;
• Обеспечение статистического учета и отчетности, передачи информации о обследованных.
Первоначально принципы и методы диспансеризации использовались для борьбы с социально опасными болезнями — туберкулезом, сифилисом и др. В последующем диспансерный метод нашел применение для наблюдения за беременными, детьми, трудящимися ведущих отраслей промышленности и сельского хозяйства, больными, страдающими хроническими заболеваниями.
Диспансерное наблюдение взрослого населения Республики Беларусь представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина Республики Беларусь, которая включает:
• диспансерный осмотр;
• диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;
• пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.
Ведущая роль в осуществлении диспансеризации отводится участковому врачу, который координирует работу всех других специалистов, проводит и контролирует выполнение намеченных лечебно-оздоровительных мероприятий, осуществляет пропаганду здорового образа жизни. Участковая медицинская сестра активно участвует в проведении диспансеризации населения, осуществляет контроль за своевременностью явки диспансерных больных на врачебный осмотр.
Использование при массовых обследованиях в рамках диспансеризации всех существующих методов диагностики представляется малооправданным, поскольку наряду с малой экономической эффективностью это привело бы к перегрузке лечебно-профилактических учреждений и к негативной реакции населения на чрезмерно частые анализы, функциональные и другие исследования. Поэтому определен сравнительно узкий круг лабораторно-инструментальных исследований, позволяющий, тем не менее, выявить или заподозрить наличие наиболее распространенных заболеваний, имеющих медико-социальную значимость.
Исследования проводятся для граждан:
18 –29 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови (по показаниям), флюорография, осмотр врача-гинеколога и молочных желез (женщины);
30 –39 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза и холестерин крови (по показаниям), ЭКГ, осмотр врача-акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), флюорография;
40 лет и старше: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по таблице SCORE, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, осмотр врача-акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), исследование предстательной железы (мужчины), флюорография.
Флюорография в вышеуказанных случаях проводится 1 раз в 2 года («обязательным» и «угрожаемым» контингентам по заболеванию туберкулезом органов дыхания – ежегодно).
Диспансеризация (или диспансерный метод наблюдения) включает следующие этапы:
- на первом этапе выявляют больных людей (по результатам медицинских осмотров или по обращаемости, причем предпочтительнее первое);
- на втором этапе проводится полная оценка состояния здоровья, условий труда и быта пациента;
- на третьем этапе составляется план профилактических и лечебных мероприятий, оформляется документация;
- на последующих этапах обеспечивается активное и систематическое наблюдение за пациентом, проводится индивидуальное профилактическое лечение, оздоровительные мероприятия (санитарно-просветительная работа, формирование здорового образа жизни, мероприятия по борьбе с факторами риска).
Объем обследования детей на первом этапе:
• Ежегодно осматривают детей педиатр, стоматолог, хирург, отоларинголог, невролог, офтальмолог 1 раз в 2 года, другие специалисты - по показаниям.
• Средний медперсонал проводит антропометрические измерения; предварительную оценку физического и нервно-психического развития, определение остроты зрения, слуха; туберкулиновые пробы.
• Проводят лабораторные и инструментальные исследования: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, измерение артериального давления детям от 7 лет, флюорографию органов грудной клетки проводят при подозрении на патологию.
• Углубленный осмотр детей проводится перед поступлением в ДДУ и в школу.
Граждане, состоящие в группах диспансерного динамического наблюдения, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у врачей отделения (кабинета) профилактики, врачей-терапевтов участковых, врачей-специалистов соответствующего профиля (врача общей практики).
На всех пациентов, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, заполняются «Контрольные карты диспансерного учета» (ф.030/у). На пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в кабинете у врача, ведущего диспансерное наблюдение, и раскладываются по месяцам назначенной явки к врачу (или по нозологическим формам заболеваний). Контрольные карты используются в оперативных целях для контроля за систематичностью посещений диспансерных больных, за своевременным обследованием и лечением, а также для оценки качества и эффективности диспансеризации.
Главная роль в проведении диспансеризации населения принадлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям, однако в ней участвуют и другие учреждения: центры специализированной медпомощи, диспансеры (кардиологический, онкологический, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический, наркологический, лечебно-физкультурный). Диспансеры осуществляют дообследование пациентов, проводят лечение, а в ряде случаев и последующее наблюдение больных и реконвалесцентов.
Важное значение имеет оценка эффективности диспансеризации, которая должна осуществляться как в отношении каждого пациента на основе изучения динамики его состояния, результатов исследований, сведений о частоте обострений, наличии случаев утраты трудоспособности и других, так и в отношении диспансерных контингентов в целом, прежде всего с учетом изменения группы диспансерного наблюдения, а также по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидизации, смертности.
Эффективность проведенной диспансеризации ежегодно оценивается врачами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, в том числе отделений (кабинетов) профилактики, по данным учетной формы 131/у-Д «Карта учета диспансерного наблюдения».
Она оценивается по удельному весу:
- пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (II), снятых с учета;
- пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (II), переведенных в группу Д (III);
- пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (III), имеющих обострения хронических заболеваний с трудопотерями;
- пациентов, впервые отнесенных к группе диспансерного динамического наблюдения Д (III);
- пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (III) со стойкой утратой трудоспособности;
- пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (III) с первичным выходом на инвалидность;
- госпитализированных пациентов из группы диспансерного динамического наблюдения Д (III);
- пациентов с впервые выявленным хроническим заболеванием: рассчитывается как отношение числа лиц с впервые выявленным хроническим заболеванием к числу прошедших медицинский осмотр, умноженное на 100%
Диспансерное наблюдение – периодический диспансерный медицинский осмотр, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента в динамике в зависимости от группы диспансерного наблюдения.
Диспансеризацию осуществляют: учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, – по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан; иные организации здравоохранения, оказывающие в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Организации здравоохранения обеспечивают проведение диспансеризации в форме плановой медицинской помощи в порядке и сроки, установленные настоящей Инструкцией и иными актами законодательства Республики Беларусь.
Непосредственное проведение диспансеризации в организации здравоохранения осуществляют врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики и (или) иные врачи-специалисты по профилю заболевания. Выдачу пациенту либо его законному представителю необходимых информационных методических материалов, направление при необходимости пациента в кабинеты (отделения) профилактики организаций здравоохранения; формированию в организации здравоохранения общей базы данных пациентов, подлежащих диспансеризации. Своевременно составляется в организации здравоохранения индивидуальный план прохождения диспансеризации пациентом.
Диспансеризация состоит из следующих основных мероприятий: анализ медицинских документов пациента и эффективности проведенных мер медицинской профилактики, составление пациенту индивидуального плана; проведение диспансерного медицинского осмотра; установление пациенту группы диспансерного наблюдения; осуществление диспансерного наблюдения и проведение медицинской профилактики; пропаганда здорового образа жизни и воспитание ответственности граждан за свое здоровье.
Пациенты проходят диспансеризацию в организации здравоохранения, за которой они закреплены. Пациент либо его законный представитель вправе отказаться от прохождения диспансеризации или ее отдельных мероприятий. При отказе пациента либо его законного представителя от диспансерного медицинского осмотра группа диспансерного наблюдения пациенту не устанавливается и диспансерное наблюдение не осуществляется.
Для проведения диспансеризации в организациях здравоохранения на пациента заполняется карта учета прохождения диспансеризации пациентом старше 18 лет по форме 131/у-ДВ или карта учета прохождения диспансеризации пациентом до 18 лет по форме 131/у-ДР на бумажном носителе. Врачом-специалистом составляется индивидуальный план, который подписывается этим врачом-специалистом, пациентом либо его законным представителем, заверяется печатью врача-специалиста и предоставляется пациенту либо его законному представителю. В организациях здравоохранения допускается ведение электронных карт учета диспансерного наблюдения взрослого (ребенка), индивидуального плана, копии которых на бумажном носителе приобщаются к медицинским документам пациентов. При заполнении карты учета диспансерного наблюдения взрослого (ребенка) в организации здравоохранения используются результаты медицинских осмотров, Постановление от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации» медицинского освидетельствования (переосвидетельствования), медицинских вмешательств, проведенных пациенту в течение календарного года до диспансеризации.
Организации здравоохранения при проведении диспансеризации при необходимости могут направлять пациентов для проведения части медицинских вмешательств (обследований) по диспансеризации в другие организации здравоохранения, имеющие лечебно-диагностические возможности для проведения данных медицинских вмешательств. В случае, если часть медицинских вмешательств по диспансеризации выполнена пациенту профильной организацией здравоохранения (диспансер, центр и др.), эта организация: выдает пациенту либо его законному представителю на руки выписку из медицинских документов, иные необходимые медицинские документы; направляет в организацию здравоохранения, осуществляющую диспансеризацию, копию выписки из медицинских документов пациента и копии иных необходимых медицинских документов; направляет в организацию здравоохранения, осуществляющую диспансеризацию, информацию о взятии пациента на диспансерное наблюдение по профилю заболевания; после снятия пациента с диспансерного наблюдения направляет выписку из медицинских документов с указанием рекомендаций по дальнейшему оказанию пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях в связи с наличием у него определенного заболевания (состояния); выполняет иные функции, установленные законодательством Республики Беларусь.
Врачи-специалисты организаций здравоохранения после проведения диспансерного медицинского осмотра и с целью планирования проведения дальнейших необходимых медицинских вмешательств и иных мероприятий определяют принадлежность пациентов старше 18 лет к одной из следующих групп диспансерного наблюдения:
Д (I) – здоровые пациенты, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых во время диспансерного медицинского осмотра не выявлены острые, хронические заболевания (состояния) или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность;
Д (II) – практически здоровые пациенты, имеющие в анамнезе факторы риска хронических заболеваний и (или) хронические заболевания в стадии ремиссии без нарушений функций органов и систем организма, острые заболевания, которые могут привести к хронизации патологического процесса (в том числе часто или длительно болеющие пациенты, которые часто (6 и более раз в году) или длительно (более 40 календарных дней в году суммарно) переносят острые заболевания);
Д (III) – пациенты, имеющие хронические заболевания с нарушениями функций органов и систем организма и (или) периодическими обострениями. Группа диспансерного наблюдения пациента определяется преимущественно по заболеванию (состоянию), в наибольшей степени определяющему качество его жизни. Диспансерное наблюдение выполняется в объеме, необходимом для контроля этого заболевания (состояния).
Медицинские вмешательства у пациентов в группах диспансерного наблюдения Д (I) – Д (II) выполняются согласно приложению 2 к настоящей Инструкции. Медицинские вмешательства у пациентов в группе диспансерного наблюдения Д (III) выполняются согласно приложению 2 к настоящей Инструкции, а также по схеме диспансерного наблюдения за пациентами, состоящими в группе Д (III) согласно приложению 4 к настоящей Инструкции (далее – схема диспансерного наблюдения за пациентами). При совместном диспансерном наблюдении пациентов врачи-специалисты формируют группу пациентов на период их диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение за пациентами с заболеваниями, отнесенными к злокачественным новообразованиям III клинической группы после 3 лет безрецидивного периода, осуществляется согласно схеме диспансерного наблюдения за пациентами врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики и иными врачами-специалистами совместно с районным врачом-онкологом.
Пациентам от 0 до 18 лет (далее, если не указано иное, – дети) определяются следующие группы диспансерного наблюдения: группа риска – здоровые дети, имеющие в анамнезе факторы, формирующие риск развития хронических заболеваний: имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья; дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья; I группа здоровья – здоровые дети без отклонений в физическом и нервно- психическом развитии без функциональных отклонений, хронических заболеваний или пороков развития; дети, имеющие незначительные единичные морфологические отклонения, не влияющие на состояние здоровья и не требующие коррекции; II группа здоровья – дети, у которых нет хронических заболеваний, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); дети с дефицитом массы тела (масса менее М–1s) или избыточной массой тела (масса более М+2s); дети часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранении функций; III группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями; дети с физическими недостатками, с последствиями травм и операций, не ограничивающими возможности их обучения или труда, – при условии компенсации соответствующих функций и отсутствии признаков инвалидности; IV группа здоровья – дети, страдающие хроническими заболеваниями с декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с нарушениями компенсации соответствующих функций и ограничением возможности обучения или труда; дети- инвалиды.
Диспансерное наблюдение детей осуществляется по схеме диспансерного наблюдения детей в возрасте от 0 до 18 лет согласно приложению 5 к настоящей Инструкции. Медицинские осмотры детей, определенные согласно таблицам 2 и 3 приложения 5 к настоящей Инструкции, проводятся, как правило, в месяц рождения.
В случае выявления у пациента нового заболевания или возникновения осложнений после установления группы диспансерного наблюдения данная группа может быть изменена.
Данные диспансеризации могут учитываться при: прохождении других медицинских осмотров; медицинском освидетельствовании (переосвидетельствовании); вынесении экспертных решений; выдаче медицинской справки о состоянии здоровья. Диспансерное наблюдение пациентов старше 18 лет осуществляется: 1 раз в 2 года (пациентов, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (I); не реже 1 раза в 2 года (пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (II); по мере необходимости (пациентов старше 65 лет, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (II); ежегодно (пациентов, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (III). Кратность диспансерных осмотров и лабораторно-инструментальных исследований пациентам, состоящим в группах диспансерного наблюдения у врача-терапевта участкового (врача общей практики), врача-педиатра участкового, определяется этими врачами-специалистами с учетом назначенных врачами-специалистами по профилю заболевания контрольных сроков наблюдения и дополнительных объемов медицинских вмешательств (обследований клинических протоколов и иных методов обследования и лечения заболеваний).
Эффективность диспансеризации населения определяется следующими критериями: снижение заболеваемости, снижение (отсутствие) временной нетрудоспособности, отсутствие обострений, восстановление функций, отсутствие инвалидности, улучшение клинических показателей и другие критерии.