Р а з д е л 4: ОПЕРАТИВНОЕ. АКУШЕРСТВО.




1.Неправильное положение плода. Особенности ведения родов при поперечном положении.

К неправильным положениям плода относятся:

1) поперечное положение - продольная ось туловища плода перпендикулярна продольной оси матки либо крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости;

2) косое положение плода - продольная ось туловища плода образует острый угол с продольной осью матки либо крупная часть плода отклонена в сторону и располагается ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода при этих положениях определяется по головке:

первая позиция - головка расположена слева,

вторая позиция - головка расположена справа.

Вид определяется по спинке:

-передний вид-спинка обращена кпереди,

-задний вид - спинка обращена кзади. При выборе метода вмешательства при неправильных положениях плода имеет значение определение расположения спиаки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз:

- спинка плода обращена книзу, ко входу в таз (выполнение акушерского поворота в этом случае значительно труднее),

- спинка обращена кверху, ко дну матки. Этиология возникновения неправильных положений плода:

-снижение тонуса матки.

-дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Эти два состояния часто наблюдаются у многорожавших женщин.

-многоводие (плод при этом чрезмерно подвижен),

-многоплодие,

-двурогая матка,

-предлежание плаценты,

-опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости;

-узкий таз.

Диагностика неправильных положение плода: 1) осмотр - поперечно-растянутая форма живота, матка растянута поперек и поэтому имеет шарообразную форму;

2) пальпация - предлежащая часть плода не определяется, головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной:\,

3) УЗИ,

4) рентгенологическое исследование (при необходимости):

5) влагалищное исследование (во время родов) определяются плечико, лопатка, остистые отростки позвонков, при запущенном положении -ручка плода.

Диагноз неправильного положения плода необходимо установить до родов.

Беременность при неправильных положениях плода протекает без особых осложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды. Течение родов:

1) при отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений,

2) раннее излитие вод в результате отсутствия разделения околоплодных под на передние и задние и чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца; затяжное течение родов;

3) выпадение мелких частей (пупочного канатика, ручки). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфицированию и гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов. При сохранении подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможность исправления неправильного положения плода,

возникновение запущенного поперечного положения плода - при отсутствии оказания медицинской помощи роженице при выпадении ручки после каждой схватки плечико плода все глубже опускается во вход таза и, в конце концов, вколачивается в нею. Большая часть плода при этом оказывается в полости растянутого нижнего сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным к матке,

развитие генерализованной инфекции. Все вышеперечисленное в итоге может привести к смерти матери и плода.

2) самопроизвольное окончание родов (крайне редко при сильных схватках, глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде),

путем рождения плода сдвоенным туловищем.

При неправильном положении плода во время беременности предпринимают меры исправления поперечных и косых положений плода путем специальных упражнений. В некоторых случаях помогает положение беременной на том боку, где находится крупная, ннжерасположенная часть плода (головка, тазовый конец). Если неправильное положение плода сохраняется, беременную направляют в стационар за 2 — 3 недели до предполагаемого срока родов.

Ведение родов при неправильном положении плода.

1) при неправильном положении жизнеспособного плода показано кесарево сечение;

2) при преждевременных родах и родах двойней в конце периода раскрытия производят разрыв оболочек, поворот в извлечение плода,

3) при самопроизвольном излитии вод и полном раскрытии зева производят поворот с извлечением плода;

4) при неполном раскрытии зева, отсутствии условий для проведения поворота плода, сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, пожилая первородящая к другим), выпадении пуповины, раннем излитии вод производят кесарево сечение,

5) при запущенном поперечном положении поворот плода противопоказан (возможен разрыв матки), плод часто погибает,

при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции производят кесарево сечение;

при запушенном поперечном положении, угрозе разрыва матки и наличии симптомов инфекции производят экстирпацию матки.

5.Комбинированный наружно-внутренний поворот плода.

Комбинированный наружно-внутренний поворот - разновидность акушерского поворота, которую производят, вводя одну руку в полость матки, а другую располагая на животе роженицы.

Виды комбинированною наружно-внутреннего поворота:

1) ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ РАСКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА- классический наружновнутренний поворот плода на ножку. Эта операция имеет практическое значение.

Показания:

-поперечное положение плода и косое положение плода.

-околоплодные воды еще не отошли или отошли несколько минут назад,

-плод сохраняет подвижность в полости матки;

-соответствие размеров таза матери размерам плода.

 

Противопоказания:

-запущенное поперечное положение плода;

-симптомы угрожающего разрыва мачки,

- рубец па матке после предыдущего кесарева сечения или гинекологической операции.

Подготовка к операции:

-опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки роженицы,

-положение роженицы на спине,

-дезинфекция наружных половых органов роженицы и рук врача до половины плеча;

-ингаляционный наркоз.

Техника операции:

1) первый этап - введение руки.

Руку, сложенную в виде "руки акушера", вводят во влагалище, а затем - в полость матки. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку роженицы, придерживая дно матки. При 1 позиции плода, вводят левую руку, а при 2 - правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают во время схватки;

2) второй этап - поиск и захват ножки

Если ножку плода сразу захватить не удалось, проводят рукои по телу плода до подмышечной впадины (обычно ручки прижаты к туловищу,) затем в противоположном направлении до ножки. Для точного определения конечност и (ручка или ножка) необходимо нащупать пятку. Кроме того, пальцы стопы короче пальцев кисти, большой палец ручки противопоставлен остальным;

при переднем виде поперечного положения захватывают ножку, расположенную ближе к зеву, а при заднем виде - к дну мата. Если при поперечном положении плода спинка обращена кверху, захватывают ножку, расположенную, ближе к передней стенке матки; если спинка обращена книзу то ножку, расположенную ближе к задней стенке. Лучший способ захватывания ножек — по Феноменову (голень плода охватывают всей рукой);

3) третий этап — собственно поворот.

Охватив одной рукой головку плода через переднюю брюшную стенку сдвигают ее в сторону дна матки, а другой рукой, введенной в полость матки, выводят ножку из половой щели. Поворот считают законченным, если ножка плода выведена до уровня подколенной ямки;

4) после завершения поворота плод быстро извлекают за ножку. Затягивание родоразрешения может привести к асфиксии и гибели плода.

2.ПОВОРОТ ПО БРЕКСТОНУ- ГИКСУ - производят при неполном раскрытии зева матки. В настоящее время практически пз применяют по причине частой гибели плода и угрозы разрыва матки. Эту манипуляцию применяют в виде исключения (например, при глубокой недоношенности плода, при недоношенном мертвом плоде). Условия проведения:

раскрытие зева не менее чем на 2 пальца, подвижность плода;

соответствие размеров плода и таза роженицы:,отсутствие показании к немедленному родоразрешению. Техника операции:

во влагалище вводят правую руку, сложенную в виде "руки акушера'', затем в зев матки входят указательным к средним пальцами, разрывают плодный пузырь и отталкивают головку. При этом не происходит отхождения амниотических вод, так как этому препятствует рука:

левую руку кладут на дно матки и смешают тазовый конец плода по направлению к введенной руке,

двумя пальцами правой руки захватывают ножку за голень

левую руку переносят на головку и отталкивают ее вверх, к дну матки. В это время правой рукой подтягивают ножку вниз и выводят ее во влагалище и наружу.

после появления ножки из половой щели до уровня коленного сустава поворот считают законченным. Родоразрешение не форсируют, к ножке плода подвешивают небольшой груз (200 - 400 гр).

2. Выходные акушерские щипцы.

Акушерские шипцы были изобретены в 17вв шотладским врачем Чемберленом. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности,

заболевания ССС, почек, органов зрения,

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),

Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода,

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода,

лобное и передний вид лицевого предлежания,

анатомически и клинически узкий таз,

тазовое предлежание плода,

неполное раскрытие маточного зева,

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном, лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания,

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода,

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания,

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Феноменова, которые имеют следующее устройство:

-состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку,

-ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и тазовую (выпуклая);

-на левой ветви есть выемка для правой ветви,

-внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания рук при наложении щипцов),

-снаружи около замка расположены крючки Буша,

-на левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

-когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево.

В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне,

2) высокие щипцы — накладывают до сгибания головки,

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но вышетазового дна.

Условия применения щипцов:

полное раскрытие шейки матки, известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки, опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов.

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии,

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках.

2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений, берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки,

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракцию, проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы.

3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположном, ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охватывают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток,

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характеру тракции деля на качательные (маятникообразные), вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее третий вид тракции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между тракциями длится 30 - 60 секунд. После каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты.

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.

Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: 1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из таза, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошел под нижний край симфиза, тракции производят по направлению кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз);

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации — области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого таза;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибая головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3.Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размеру головки плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щипцов накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от носа к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо,

совершают тракции вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба, теменных бугров и затылка плода.

3. Полостные акушерские щипцы. Применяют в случаях когда головка находится в узкой части полости малого таза. При первой позиции переднем виде затылочною предлежания:

-щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере),

-сначала тракции совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению головки. Вращение производят так, чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом,

-потом тракции производят книзу до выхода затылочного бугра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуют выводу головк в щипцах, придерживая промежность правой рукой.

Полостные щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:

- щипцы накладывают в правом косом размере бипариетально;

- тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°,

Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде затылочного предлежания:

- щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере таза,

- тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов,

когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а большой родничок зафиксируется

затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.

Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания:

- щипцы накладывают в левом косом размере таз,: техника выведения такая же, как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.

15. Осложнения, возникающие при наложении акушерских щипцов.

При наложении акушерских щипцов возможны следующие осложнения:

1 .Соскальзывание щипцов - горизонтальное и вертикальное.

* Причины соскальзывания:

-неправильный захват головки: очень маленькие или большие размеры головки,

-выдвижение ложек щипцов при неподвижной головке,

*Тактика:

нельзя более сильно сжимать рукоятки; прекратить тракции; выяснить причину соскальзывания, наложить щипцы правильно.

2.Повреждение родовых путей (возможно в любом моменте операции, чаще - во время тракции).

3.Разрыв матки.

4 Образование влагалишно-пузырного ситца.

5.Травма корешков нервов (при форсированном выведении ложек щипцов и последующем извлечении) - приводит к возникновению "конской стопы" (невозможность тыльного сгибания стопы).

6.Повреждение кожи, нервов, кистей, головного мозга плода (из-за чрезмерного сдавления головки щипцами или форсированных тракций).



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: