Анкета для родителей
Опрос по изучению развития ребенка
Дата заполнения:_____________
ФИО ребенка ________________
Дата рождения _______________
Школа (детский сад)_______________ Класс ______________
При заполнении анкеты, пожалуйста, внимательно прочитайте каждый из предложенных вопросов и подчеркните нужный вариант, или же впишите недостающие сведения.
Родители(ФИО)_____________________________________________________________________
Возраст родителей на момент рождения ребенка: отец ____ мать_____
Состав семьи (люди, проживающие в одной квартире): бабушка, дедушка, мама сын дочь
Имел ли место распад семьи: да нет
Сколько лет было ребенку на момент развода_____
Сколько лет было ребенку, когда появился отчим, мачеха _____________
Наличие хронических заболеваний у родителей: мать ______________ отец _______________________________
Нервно-психические заболевания в семье (впишите, у кого именно) ____________
госпитализации в психиатрические учреждения (__________________), алкоголизм (___________), судороги (__________), умственная отсталость (___________), родственники с очень тяжелым характером (_____________), родственники, которым очень трудно давалась учеба в школе (________________), другое _____________________________________________________________________________________
От какой по счету беременности/родов появился ребенок _______
Протекание беременности: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физическое состояние матери (впишите сроки) повышение давления (_______________), судороги с указанием причины ____________________________(), обмороки (________________), другое___________________________________.
Были физические травмы: да – нет – какие именно___________________
Место родов: мать рожала в роддоме - дома – другое
Мать рожала: одна – вместе с мужем
Роды: на сроке ______ недель; «штурмовые» (1-2 часа от начала схваток) – затяжные (больше суток от начала схваток)
Родовспоможение: уколы – кислород – стимуляция – наркоз – выдавливание – наложение щипцов – вакуум – кесарево сечение – другие виды помощи
Период новорожденности: Вес при рождении ________________
балл по шкале Апгар ____________, цвет кожных покровов (нормальный – красный – белый – синий)
Ребенок закричал сразу – не дышал первое время – его хлопали – опускали в ванночку – делали уколы
– на коже лица и/или головы была опухоль или кровоподтек
Врачи говорили о родовой травме – асфиксии – слабости ребенка – гидроцефалии - энцефалопатии
Приложен к груди на ____ день
Грудное вскармливание с_____ месяцев до _____ месяцев
Искусственное вскармливание с_____ месяцев до _____ месяцев
Врожденные пороки: вывих бедра – парез (слабость ручки, ножки) – порок сердца – косоглазие
Особенности развития в раннем возрасте:
Психические особенности ребенка до года
Чрезмерное беспокойство – постоянно кричал – вялый, заторможенный
Режим «сон – бодрствование»: установился быстро – долго не мог установиться
Тонус мышц тела: гипотонус – гипертонус – асимметрия тонуса – повышенный/пониженный тонус конечностей
Моторное развитие: Держит голову с ___мес.
Переворачивается со спины на живот с ____ мес.,
с живота на спину с ____ мес.
Сел с опорой в ____ мес., самостоятельно в ____ мес.
Ползает с ____ мес.
Пошел в ____ мес.
Задержка моторного развития: была – не было
В настоящий момент: движения ловкие – неловкие, есть тики или лишние, навязчивые движения
Речевое развитие
Отдельные слова до одного года – после года,
короткие фразы до полутора лет – до двух лет – после двух с половиной лет
Задержка речевого развития: была – не было
Особенности речи в детстве: нормальная – заикание – картавость – шепелявость – косноязычие – запинки (до____лет)
Сейчас сохраняются следующие нарушения речи: ________________
Состояние здоровья в раннем возрасте (в скобках указывайте возраст)
До года (впишите сроки)
Энцефалопатия (_______) – гидроцефалия (___________) - грипп (_________) – простуды (ОРЗ) (____________) – ангина (____________) – воспаление среднего уха (отит) (___________) – воспаление легких (_________) – диспепсия (______) – ложный круп (______________) – травмы головы (_____________) – судороги, на фоне температуры (___________) – судороги, без температуры (______________) - другое ______________
Имели место: госпитализация – реанимация – операция
После года (впишите сроки)
Рахит (________) – диатез (________) - простуды (частые _____________) – воспаление легких (___________) - воспаление среднего уха (отит) (___________) – дизентерия (___________) – гастрит (____________) – язва (___________) – воспаление желчного пузыря (холецистит) (______) – воспаление мочевого пузыря (цистит) (__________) – воспаление почек (_______) – другое
Инфекционные заболевания: корь (__________) – краснуха (___________) – скарлатина (______)– свинка (_________) – ветряная оспа (__________) – хронический тонзиллит (____________) – желтуха (____________) - другие
Общий наркоз (в связи с чем):_____________ Состоял на учете у врача (какого): ____________
Где воспитывался ребенок:
До 3 лет: семья – семья и няня – детский сад на неполный день (с ____ лет) – ясли – детский дом
После 3 лет: семья – семья и няня – детский сад на неполный день (с ____ лет), детский сад на полный день (с _____ лет), детский дом.
Воспитывался ли ребенок какое-то время у др. родственников (бабушка, дедушка, другие): да (когда) нет
Общее состояние ребенка в настоящий момент:
Сон: засыпает быстро – засыпает не сразу – сон крепкий – сон очень чуткий, беспокойный – страшные сны – ходит во сне – говорит во сне – просыпается легко – просыпается с трудом – нуждается в дневном сне,
Аппетит: нормальный – повышенный – пониженный – избирательный – может есть несовместимые продукты – пытается есть несъедобное
Настроение: преобладает хорошее - преобладает пониженное – настроение ровное, устойчивое – настроение неустойчивое, легко меняется от незначительных причин – настроение меняется без видимых причин
Ребенок часто жалуется на: ___________
Имеются ли нарушения слуха – нет - да – какие именно (опишите или укажите диагноз) __________________
Проводились ли специальные исследования? Какие?_________________________________ Имеются ли нарушения зрения – нет - да – какие именно (опишите или укажите диагноз) _______________________________________
Проводились ли специальные исследования? Какие? _______________________________
Имеются ли другие особенности развития – нет - да – какие именно (опишите или укажите диагноз) _____________________________________________________________________________
Медикаментозное лечение
Принимал ли ребенок какие-то медикаменты в связи с вышеописанными состояниями здоровья или диагнозами – да - нет
Укажите, пожалуйста, препараты, которые принимал ребенок, дозировку, продолжительность приема и для лечения какого состояния был назначен препарат. _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Укажите, пожалуйста, препараты, которые ребенок принимает в настоящий момент, дозировку, продолжительность приема и для лечения какого состояния был назначен препарат.____________
_____________________________________________________________________________________
Наблюдается ли у какого-либо специалиста в данный момент (у какого)?______________________
Имеет ли ребенок инвалидность: да нет
Школа/детский сад____________________ Тип класса/группы ___________________
Академическая успеваемость (итоговые оценки по основным предметам):
русский язык ___
математика ___
литература (чтение)____
Дополнительные занятия у ребенка________________
Способности и таланты ____________________
Отношения с учителями ___________________
Отношения со сверстниками _________________
Любимые занятия_______________
У ребенка присутствует -невнимательность – трудности с письмом – трудности с чтением – утомляемость – медлительность – гиперактивность – неусидчивость – трудности концентрации внимания – равнодушие к плохим оценкам – отсутствие желания учиться – рассеянность – плохая память – другие сложности
Коррекционное обучение Что нравится/не нравится в школе учителе-программе обучения, что хотелось бы получить от образовательного учреждения ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ваш ребенок: правша – левша – обеими руками владеет в одинаковой степени.
Есть ли среди родственников левши? Кто?______________