Техника селективного травленияподразумевает отдельно травление дентина и эмали (как правило, различными травильными агентами).
Полное (тотальное) травление осуществляется одним и тем же травильным агентом, наносимым и на эмаль и на дентин.
Согласно технике тотального протравливания, нанесение
кислотного кондиционера начинается с эмали. Для этого применяют гели с неорганическими кислотами, чаще ортофосфорной кислотой
В составе современных адгезивных систем появились кондиционеры (содержат кислоты пониженной концентрации). Механизм действия кондиционеров идентичен механизму действия протравливающих агентов (содержащих кислоты в большей концентрации). Кондиционеры менее агрессивны и проникают на меньшую глубину в эмаль и дентин, их применяют при низкой сопротивляемости зубных тканей к кариесу.
Адгезивные системы отверждаются тремя способами:
· под воздействием света (светоотверждаемые) (используют во фронтальной группе зубов, где можно легко получить световой доступ);
· химическим и световым путем (двойное отверждение) (состоят из базы и катализатора, после смешивания которых производится светоотверждение с последующим окончательным химическим отверждение; используют для жевательной группы зубов);
· химическим путем (самоотверждаемые) (используют в случаях, когда светооблучение затруднено).
Прокладочные материалыпри использовании адгезивных систем применяют только в глубоких кариозных полостях (точечно, в пределах околопульпарного дентина). Лечебная прокладка (на основе гидроксида кальция) обязательно закрывается изолирующей прокладкой, так как компоненты лечебной прокладки нарушают процесс полимеризации.
Принципиальным вопросом в отношении адгезионных систем является цель применения дентинных адгезивов, а именно – прочная фиксация пломбы (реставрации) или герметизация границы пломбы с тканями зуба. Последние исследования показывают, что фиксация пломбы обеспечивается в основном микромеханическим сцеплением с дентином, а также адгезией композита к эмали. Эта точка зрения отводит дентинной адгезии второстепенную роль (значение дентинной адгезии ставится под сомнение), а главным считается обеспечение герметичности границы пломба-дентин, предупреждение микроподтеканий, защита дентина и пульпы.
Примером адгезивной (бондинговой) системы может служить немецкий адгезив “Футурабонд НР” производства компании VOCO.
Содержащаяся в “Футурабонде НР” супер-стабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной Сол-гель (Sol-gel) технологии производства наполнителя, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать его в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Входящие в состав сополимеры придают адгезивной системе эластичные свойства, которые компенсируют воздействие значительных окклюзионных нагрузок и обеспечивают долговременное плотное краевое прилегание. “Футурабонд НР” выделяет фториды, которые предупреждают развитие “вторичного” кариеса. Как бонд, не требующий предварительного травления, он экономит время и удобен для пациентов, т.к. исключает отдельное протравливание эмали и дентина. Это свойство особенно ценно при лечении пожилых пациентов, а также детей.
Однокомпонентная система “Футурабонд НР” проста в клиническом применении. Общеизвестно, что для того, чтобы добиться прочной адгезии к дентину, очень важно сформировать гибридный слой между адгезивом и дентином.
Сначала вне полости рта пациента производится смешивание компонентов адгезивной системы ex tempore. В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими “массирующими” движениями в течение 15-30 секунд. При этом одновременно происходит кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике.
Эмаль и дентин кондиционируются благодаря разложению неорганических составных частей, в то время как мономеры адгезива на этом же рабочем этапе проникают в глубину появившихся пространств. Преимущество однозначно: благодаря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива “все-в-одном”, который к тому же больше не требуется смывать с поверхности твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соответствует глубине деминерализации. Таким образом, исключается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неорганические частицы осаждаются и интегрируются в микромеханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы, благодаря комбинации всех технически необходимых этапов, открывает широкое окно в понятиях между “мокрый” и “сухой”, не влияя при этом на качество адгезивного сцепления.
Ранее заявлялось, что адгезивные свойства имеющихся на сегодняшний день систем “всё в-одном” ниже, чем у многоэтапных систем. Однако лабораторные исследования продемонстрировали, что адгезив “Футурабонд НР” имеет силу сцепления более 35 МПа, что вполне сопоставимо с таковой при использовании техники тотального травления. Кроме того, установлено, что адгезивные системы 4 и 5 поколений сильно декальцинируют поверхность дентина. Поэтому, как и в случае с влажным бондингом, возникают сомнения в долговременной износоустойчивости гибридного слоя между реставрацией и дентином. При применении системы “все-в-одном” во внешней области слоя обнаруживается небольшое количество гидроксиапатита, увеличивающееся в более глубоких его слоях. Поэтому такой гибридный слой должен обеспечивать улучшенную прочность и износоустойчивость.
При использовании компомеров, в частности “Гласиосит”, “Комп-натур”, сочетающих в себе свойства стеклоиономерных цементов и композитов, оптимальным считается применение самопротравливающих адгезивных систем. При этом качество соединения с твердыми тканями зуба значительно повышается. Кроме того, “Футурабонд НР” широко применяется у детей в качестве основной адгезивной системы, поскольку композиционные материалы и адгезивные системы 4 и 5 поколений, предусматривающие технику тотального протравливания, до 14-летнего возраста использовать не рекомендуется. “Футурабонд НР” в детской практике применяется при пломбировании временных зубов цветным компомерным материалом “Твинки Стар”, а также при проведении инвазивной герметизации фиссур, для достижения лучших отдаленных результатов.
Наряду с этим хорошие клинические результаты применения “Футурабонд НР” отмечены у пациентов с низкой резистентностью к кариесу. У данного контингента предпочтительнее использовать бондинговые системы с пониженной концентрацией протравливающего агента. И только в случаях средней резистентности твердых тканей зубов к кариесу возможно применение в составе адгезивных систем высококонцентрированных кислот.
Адгезив CONTAX (DMG)
Адгезив CONTAX (DMG) разрабатывался как универсальная система, в двух флаконах-Primer и Bond (для светоотверждаемых материалов) и с предлагаемым дополнительно третьим флаконом - Activator (для самоотверждаемых материалов и материалов двойного отверждения). Это система 6-го поколения с эффектом самопротравливания для эмали и дентина. 
Она состоит из трех компонентов (Contax-Primer, Contax-Bond и Contax-Activator) и может использоваться с композитами, компомерами и ормокерами. Как было сказано выше, Contax-Activator добавляется только в случае работы с самоотверждаемыми материалами.
Преимущества:
1. Адгезивная система на основе воды - применяется для связывания с увлажнением.
2. Не содержит химических растворителей, без запаха.
3. Универсальное применение - применяется со всеми композитами, компомерами и ормокерами.
4. Применяется с различными механизмами отверждения пломбировочных материалов (светоотверждение, самоотверждение, двойное отверждение).
5. Эффект самопротравливания - не требуется дополнительная процедура травления.
6. Надежная глубина деминерализации благодаря оптимальному значению рН.
7. Проникновение праймера происходит одновременно с травлением дентина или эмали.
8. Простота применения системы "в двух флаконах" (три флакона для самоотверждаемых материалов). И что важно - каждый из флаконов можно приобретать отдельно.
Типичными представителями адгезивных систем и их компонентов являются:
Этч-райт (Etch-Rite, Pulpdent). Протравочный гель для дентина, эмали. Содержит фосфорную кислоту (38%), аморфный силикагель.
Гель этчент (Gel Etchant). Протравочный агент, содержит фосфорную кислоту (37,5%).
Прайм Бонд NT (Prime Bond NT). Универсальная (для эмали и дентина) однокомпонентная (праймер и адгезив вместе в одном флаконе) светоотверждаемая адгезивная система. Содержит нанонаполнитель, обеспечивающий повышенную прочность и улучшенную краевую адаптация. При дополнительном смешивании с химическим активатором полимеризации (Self-Cure Activator) получается адгезивная система двойного отверждения (используется для областей, малодоступных для света).
Оптибонд Соло (Optibond Solo). Универсальная однокомпонентная светоотверждаемая система, в качестве компонента наполнителя (25%) используется бариевое стекло.
Заключение.
Опыт практического применения системы «все в одном» показывает, что прочность адгезии к дентину снижается, если между полимеризацией адгезива и световым отверждением композита проходит значительное количество времени. Об этом следует помнить при изготовлении нескольких реставраций в одно посещение. Композит необходимо вносить в полость и полимеризовать сразу же после завершения адгезивной техники в каждом зубе отдельно, а не во всех сразу.
Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций.
Это свидетельствует о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения, в настоящее время еще не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых простых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, например при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспечивают лучшее качество адгезии.
Следует помнить, что для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.
Определение понятия адгезии. Классификация адгезионных соединений в стоматологии. Механизмы образования адгезионных соединений. Условия образования и характер разрушения адгезионных соединений.
Адгезия - это явление, возникающее при соединении разнородных материалов, приведенных в близкий контакт, для разделения которых следует приложить усилие. Когда два материала приведены в такой близкий контакт друг с другом, при котором могут взаимодействовать их поверхностные мономолекулярные слои, молекулы одного вещества определенным образом взаимодействуют с молекулами другого, испытывая взаимное притяжение. Силы этого притяжения называются силами адгезии или адгезионными силами. В отличие от когезионных сил (сил когезии), которые обусловливают взаимное притяжение молекул одного и того же вещества в его объеме.
Материал или слой, который наносят, чтобы получить адгезионное соединение, называют адгезивом. Материал, на который наносят адгезив, называется субстратом.
Адгезия встречается во многих случаях применения восстановительных материалов в стоматологии. Например, при соединении пломбы со стенками полости зуба, герметика и лака с зубной эмалью. При фиксации несъемных зубных протезов цементами. В ортодонтии на принципах адгезии крепятся брекеты к поверхности зубов. Адгезия присутствует и в комбинированных протезах, в которых стремятся придать восстановлению эстетические и функциональные свойства, а именно при использовании фарфора и металла в металлокерамических протезах, пластмассы и металла - в металлопластмассовых.
На схеме 3.1 представлена классификация адгезионных соединений, используемых в стоматологии.
Схема
3.1. Классификация видов адгезионных соединений в стоматологии
Следует подчеркнуть существенное различие между адгезионными соединениями восстановительных материалов с тканями живого организма и соединениями разнородных материалов, которые применяются в зубных протезах.
Различают несколько механизмов образования адгезионного соединения за счет различных типов адгезионных связей (классификация типов адгезионных связей дана на схеме 3.2).
Механическая адгезия заключается в заклинивании адгезива в порах или неровностях поверхности субстрата. Оно может происходить на микроскопическом уровне, как в случае соединения полимера с протравленной эмалью зуба, или на макроуровне, когда пластмассовая облицовка наносится на поверхность металлического каркаса, имеющего специальные захваты. Наглядным примером механической адгезии может служить фиксация несъемных зубных протезов неорганическим цементом, например цинк-фосфатным цементом.
Более прочного и надежного соединения можно достигнуть с помощью химической адгезии. Она основана на химическом взаимодействии двух материалов или фаз, составляющих адгезионное соединение. Такой тип адгезии присущ водным цементам на полиакриловой
Схема
3.2. Типы адгезионных связей*
кислоте, в которой присутствуют функциональные группы, способные образовывать химическое соединение с твердыми тканями зуба, прежде всего с кальцием гидроксилапатита.
Диффузионное соединение образуется в результате проникновения структурной фазы или компонентов одного материала в поверхность другого с образованием «гибридного» слоя, в котором содержатся обе фазы.
На практике трудно найти случай адгезионного соединения, в котором в чистом виде был бы представлен какой-либо из перечисленных механизмов адгезии. В большинстве случаев при использовании материалов различной химической природы для восстановления зубов имеет место адгезионное взаимодействие и механического, и диффузионного, и химического характера.
Условия создания прочного адгезионного соединения:
1. Чистота поверхности, на которую наносят адгезив. На поверхности субстрата не должно быть пыли, посторонних частиц, адсорбированных монослоев влаги и других загрязнений.
2. Пенетрация (проникновение) жидкого адгезива в поверхность субстрата. Пенетрация зависит от способности адгезива смачивать поверхность субстрата.
Смачивание характеризует способность капли жидкости растекаться на твердой поверхности. Мерой смачивания является контактный угол смачивания (Θ), который образуется между поверхностями жидкого и твердого тел на границе их раздела (рис. 3.1).
* На основе классификации WJ. O'Brien «Dental Materials and Their Selection», Quintessence Publ. Co., Inc, 3 изд., с. 66.
Рис. 3.1. Контактный угол смачивания
При полном смачивании контактный угол равен 0°. Малые значения контактного угла характеризуют хорошее смачивание. При плохом смачивании контактный угол больше 90°. Хорошее смачивание способствует капиллярному проникновению и говорит о сильном взаимном притяжении молекул на поверхностях жидкого адгезива и твердого тела-субстрата.
Образование сильных химических связей на поверхности раздела существенно увеличит количество мест прикрепления одного материала к другому. Предполагается, что именно так происходит между фарфоровой облицовкой и оксидом олова, нанесенным на поверхности сплавов с большим содержанием благородных металлов.
3. Минимальная усадка и минимальные внутренние напряжения при твердении (отверждении) адгезива на поверхности субстрата.
4. Минимально возможные термические напряжения. Если адгезив и субстрат имеют различные коэффициенты термического расширения, то при нагревании этого соединения клеевой шов будет испытывать напряжение. Например, на металлический каркас нанесена фарфоровая облицовка в процессе обжига фарфора при высокой температуре, а затем металлокерамический протез охладили до комнатной температуры. Если для этой пары подобраны материалы с близкими коэффициентами термического расширения, то возникающие при этом напряжения в слое фарфора будут минимальными.
5. Возможное влияние коррозионной среды. Присутствие воды, способствующих коррозии жидкостей или паров часто приводит к ухудшению адгезионной связи. Среда полости рта с ее высокой влажностью, присутствием слюны, пищевых продуктов, изменчивым рН, непостоянной температурой и наличием микрофлоры признана агрессивной. Это оказывает значительное влияние на надежность и долговечность адгезионных соединений восстановительных материалов в полости рта.
Об адгезии обычно судят по величине адгезионной прочности, т.е. по сопротивлению разрушению адгезионного соединения. Как следует из определения адгезии, достаточно измерить приложенное усилие для разделения составляющих адгезионную пару материалов, чтобы определить прочность данного соединения. Однако не так просто достигнуть того, чтобы измеренное усилие разделения склеенной пары численно соответствовало именно адгезионной прочности. Поэтому так много методов предложено для измерения различных адгезионных соединений, применяющихся в стоматологии. При всем многообразии вариантов в них присутствуют только три механизма разрушения: при растяжении, сдвиге и неравномерном отрыве.
При испытании адгезионного соединения обязательно обращают внимание на характер разрушения. Различают адгезионное (адгезионный отрыв) и когезионное разрушение. Очевидно, что поверхность разрушения проходит по наиболее слабому звену соединения.
МЕТОДИКА АДГЕЗИВНОЙ ПОДГОТОВКИ С ТОТАЛЬНЫМ ПРОТРАВЛИВАНИЕМ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА
Инструкция по применению.
Предлагается эффективный способ реставрации дефектов твердых тканей зубов различного генеза с применением современных адгезивных систем. Их использование при восстановлении зубов позволяет максимально сохранить здоровые ткани, обеспечивает надежное сцепление разных стоматологических материалов с эмалью, дентином, эффективно изолирует пульпу зуба от действия различных раздражителей. На сегодняшний день техника адгезивной подготовки с тотальным протравливанием твердых тканей зуба является стандартом в области адгезивной реставрационной стоматологии и позволяет получать хорошие отдаленные клинические результаты пломбирования дефектов зубов, однако является высокочувствительной к нарушениям методики применения. Соблюдение основных принципов адгезивной подготовки повышает долговечность и сохранность пломб, снижает частоту осложнений. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ, ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ 1. 20–40% гель ортофосфорной кислоты. 2. Одноразовые аппликаторы. 3. Адгезивная система 4 или 5-го поколения. 4. Фотополимеризационная галогеновая или диодная лампа. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ 1. Прямые реставрации кариозных полостей I–V классов по Блэку в молочных и постоянных зубах. 2. Прямые реставрации дефектов некариозного генеза. 3. Лечение чувствительности дентина зуба. 4. Защита пульпы после препарирования зубов под ортопедические конструкции. 5. Подготовка зуба перед фиксацией ортопедических конструкций. 6. Фиксация на зубах ортодонтических аппаратов. 7. Прямое восстановление в полости рта старых пломб из композита, амальгамы, керамических, металлокерамических, металлоакриловых, пластмассовых коронок. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Аллергия на любой из компонентов адгезивной системы у пациента или стоматолога. 2. Невозможность изоляции рабочего поля от слюны, крови, десневой жидкости. ОПИСАНИЕ ТЕХНИКИ АДГЕЗИВНОЙ ПОДГОТОВКИ ЗУБА 1. Подготовительный этап Зубы, подлежащие пломбированию, очищают от зубного налета со всех поверхностей щеточками с пастой без фтора и зубной нитью. Под адекватной анестезией препарируют пораженные ткани зуба с помощью алмазных и/или карбидных боров для турбинного и углового наконечников. Препарирование должно проводиться прерывисто, с адекватным водяным охлаждением и максимальным сохранением здоровых тканей зуба. Затем рабочее поле тщательно изолируется от ротовой жидкости с помощью коффердама или ватных валиков. При необходимости с помощью клиньев фиксируется металлическая или целлулоидная матрица. Для медикаментозной обработки можно использовать поверхностно-активные вещества, такие как 0,05% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина или 0,01% раствор спиромицина в течение 30–60 с. Необходимо исключить обработку поверхности дефекта 3% раствором перекиси водорода, так как это может привести к нарушению полимеризации адгезивной системы. Поверхность дефекта аккуратно просушивается 2–3 с слабой струей воздуха. 2. Этап протравливания тканей зуба Протравочный гель, содержащий 20–40% ортофосфорную кислоту, из шприца с канюлей наносят тонким слоем на эмаль на 15–20 с, а затем тонким слоем покрывают всю поверхность дентина на 10 с. Количество и место аппликации геля легко контролируется благодаря его цветной окраске. Помимо шприца протравочный гель может наноситься на ткани зуба с помощью одноразового аппликатора. Использование протравки в жидком виде нецелесообразно, так как ее сложнее наносить, трудно контролировать, а также имеется риск ее попадания на десну и слизистую оболочку полости рта. Через 30 с после нанесения протравочный гель смывается с поверхности зуба водно-воздушной струей из пистолета в течение 5–10 с. Эвакуация геля и ротовой жидкости осуществляется с помощью слюноотсоса и пылесоса. Поверхность зуба аккуратно просушивается слабой струей воздуха в течение 2–3 с для удаления излишков влаги. В качестве альтернативы для просушивания могут применяться стерильные ватные шарики или спонжики. После высушивания эмаль должна быть матовой, а дентин слегка влажным, искристым. Следует избегать пересушивания тканей зуба, когда эмаль становится белой, а дентин матовым, т. к. это приводит к раздражению пульпы и появлению постоперативной чувствительности. В случае пересушивания нужно заново увлажнить поверхность зуба водой в течение 40–60 с и затем аккуратно просушить по описанной выше методике. Важным моментом является отсутствие контакта протравленной поверхности с ротовой и десневой жидкостью или кровью. При контаминации рабочей поверхности этап протравливания необходимо повторить с самого начала. 3. Этап нанесения компонентов адгезивной системы На этом этапе на протравленную поверхность эмали и дентина с помощью аппликатора наносится адгезивная система в виде жидкости, которая легко проникает в глубь созданных протравкой микропространств. При работе с адгезивными системами 4-го поколения сначала аппликатором наносится праймер и с помощью легких массирующих движений распределяется по всей поверхности дентина. Время аппликации составляет 20–30 с. Затем новым аппликатором наносят бонд и распределяют его по всей поверхности кариозной полости в течение 10 с. После нанесения компонентов адгезивной системы поверхность дефекта просушивают в течение 2–3 с слабой струей воздуха для испарения растворителя, равномерного распределения бонда и удаления его излишков. Проводят фотополимеризацию в течение 10–20 с. При работе с адгезивными системами 5-го поколения нанесение праймера и бонда осуществляется одновременно, так как они уже смешаны в одной бутылочке. Смесь вносят аппликатором в кариозную полость и массирующими движениями распределяют по поверхности. Время контакта адгезивной системы с тканями зуба составляет 20–30 с. Для некоторых систем рекомендуется последовательное нанесение 2–3 слоев. После раздувания слабой струей воздуха в течение 2–3 с проводят фотополимеризацию 10–20 с. Критерием эффективности этого этапа является блеск всей поверхности дефекта. Не допускается контаминация поверхности дефекта слюной или кровью, так как это значительно снижает силу адгезии. В случае попадания слюны или крови на поверхность зуба до полимеризации материала необходимо ватным шариком, смоченным в спирте, протереть всю поверхность, на которую наносилась адгезивная система, и повторить процедуру с этапа протравливания тканей зуба. В случае контаминации рабочего поля после полимеризации адгезивной системы поверхность дефекта протравливают 20–40% гелем ортофосфорной кислоты 5–10 с, смывают протравку, на высушенную поверхность наносят адгезивную систему и полимеризуют ее 10–20 с. 4. Восстановление дефекта После проведения адгезивной подготовки дефект твердых тканей реставрируют с применением техники послойного нанесения пломбировочного материала. В конце лечения пломбу корректируют с помощью инструментов для финишной обработки. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА АДГЕЗИВНОЙ ПОДГОТОВКИ Эффективность адгезивной подготовки оценивают в ближайшие и отдаленные сроки с помощью субъективных и объективных методов. Сразу после лечения и далее пациент не должен ощущать дискомфорта и боли от термических раздражителей и при жевании. Клинически реставрация оценивается согласно широко используемым в практике критериям USPHS, включающим ретенцию пломбы, краевое прилегание, постоперативную чувствительность. При правильной адгезивной подготовке не отмечается отклонений ни по одному из критериев. В отдаленные сроки (6 месяцев и более) помимо указанных ранее клинических критериев оценивают краевое окрашивание, вторичный кариес и состояние пульпы. Через 2 года не менее 90% пломб должны быть клинически приемлемыми согласно критериям оценки. ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ОШИБОК ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ Основными причинами развития осложнений являются нарушения технологии адгезивной подготовки: избыточное протравливание тканей зуба, пересушивание дентина, сокращение времени воздействия компонентов адгезивной системы, неполная полимеризация, контаминация рабочего поля на любом из этапов, аппликация адгезивной системы на вскрытую пульпу. Соблюдение предлагаемых правил адгезивной подготовки с тотальным протравливанием твердых тканей зуба и динамическое наблюдение состояния пломб значительно снижают риск развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Среди возможных непосредственных осложнений наиболее часто встречается постоперативная чувствительность и выпадение пломбы. В случае их развития, как правило, требуется повторная реставрация тканей зуба. В отдаленные сроки возможно развитие вторичного кариеса или выпадение пломбы, что диктует необходимость замены пломбы. При развитии патологии пульпы проводят эндодонтическое лечение.
ЗНАЧЕНИЕ ДЕНТИНОВЫХ АДГЕЗИВОВ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ КОМПОЗИТАМИ.
Композиционные материалы применяются уже более чем 30 лет в стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание. В последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику применения композитов. Всё это привело к расширению показаний к применению композитов. Они используются для реставрации фронтальных зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения, а также для эстетического и функционального устранения различных пороков развития зубов.
Известно, что полимеризация композиционных материалов сопровождается их незначительной усадкой от 2 до 5 Vol. - %, которая может приводить к отслаиванию композита от стенок кариозной полости. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера во время полимеризации. Если межмолекулярное расстояние мономеров в жидком виде составляют около 3-4 ангстрем, то после полимеризации оно сокращается примерно на 1,54 ангстрем. В связи с этим краевое прилегание композита может нарушаться именно в тех местах кариозной полости, которые располагаются не в пределах эмали, а в области дентина или цемента. Ухудшение сцепления композита часто наблюдается в апроксимальных или пришеечных участках кариозной полости и сопровождается возникновением краевой щели, окрашиванием краёв пломбы, повышенной постоперационной чувствительностью, возникновением вторичного кариеса или, в худшем случае, повреждением пульпы.
С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина. Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности. В связи с указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с эмалью.
Механизмы сцепления композитов с тканями зуба.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали.
Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, а именно из разных апатитов, составляющих 86 Vol.-% эмали, кроме того в состав эмали входит незначительное количество органических веществ (2 Vol.-%) и воды (12 Vol.-%).
Буонкоре (1955 г), протравливая поверхность эмали зуба в течение двух минут 85% фосфорной кислотой, обнаружил, что при этом усиливается адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации зубов.
В сегодняшнее время используется в качестве травящей гели фосфорная кислота концентрацией от 30 до 40%, которая апплицируется на поверхность эмали в среднем в течение 30-45 сек. В зависимости от резистентности эмали рекомендуется менять время аппликации травящей гели: при низкой резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной оно увеличивается до 60 секунд.
Под воздействием кислот происходит селективное растворение периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. В качестве эмалевых адгезивов применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.
Дентин состоит на 45Vol.-% из минерализованных составных частей, на 30 Vol.-% из органических структур, 25 Vol.-% составляет вода. Природа живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения жидкости в дентиновых канальцах на поверхности дентина неоднократно происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность, которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи с этим дентиновые адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е. водосовместимыми.
Ключевую роль в механизме сцепления композита с дентином уделяется смазочному слою, образовавшемуся вследствие инструментальной обработки дентина и состоящему из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 µм, он закупоривает дентиновые канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин. Этот слой называют в литературе смазочным или масляным, в англоязычной литературе – “smear layer”. Haller (1992 г), анализируя различные системы дентиновых адгезивов и их механизмы сцепления, принципиально различают два подхода: при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина путём сохранения и включения смазочного слоя, а при втором – путём растворения смазочного слоя и поверхностной декальцинации дентина.
Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с гидрофобными мономерами композита.
В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом. Дентиновое сцепление возникает за счёт сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счёт мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами бонда или композита. По этому принципу действуют следующие дентиновые адгезивные системы: Prisma Universalbond (de Trey) и XR Bonding (Kerr).
Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов дентина. Последующая аппликация праймера обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с его обнажёнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия используется, например, в дентиновых адгезивах: Gluma (Bayer), Denthesive (Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose (3 M).
Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный слой д