Поколении адгезивных систем.

Долгое время разработки безрезультатно шли по пути улучшения имеющихся связующих агентов, пока не произо­шло переосмысление взаимодействия материала с различны­ми тканями зуба и в состав дентинных связующих агентов не были введены гидрофильные соединения, способные сма­чивать поверхность дентина и при определенных условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинные канальцы.

В настоящее время является популярным деление адгезивов по поколениям. Учитывая клинические результаты, практически значимы­ми являются лишь системы начиная с 3-го поколения и выше.

Еще одним большим шагом в развитии техники дентинного бондинга явилась «влажная» техника, разработанная J.Kanca.

До появления данной техники после протравливания кис­лоту смывали водой, и обработанную поверхность тщательно высушивали. В то время еще не было известно, что дентин с нормальной минерализацией может быть высушен без ка­ких-либо потерь в объеме, а дентин, протравленный кисло­той и затем высушенный, сокращается в объеме приблизительно на 65%. Дентин буквально плавает в воде, используе­мой для промывания полости. В том случае, если вода выпа­ривается при воздушном осушении, сеть коллагеновых воло­кон распадается, превращаясь в относительно непрозрачную пленку, препятствующую инфильтрации адгезива. Полимер адгезива может проникнуть в открытые устья дентинных ка­нальцев и после полимеризации образовать слой фиксирую­щих выступов. В определенной мере фиксация реставрации будет обеспечена. Однако гибридизации коллагеновых воло­кон не произойдет, и именно в этих участках образуется щель. J.Kanca впервые обратил внимание на то, что если в протрав­ленном дентине оставить воду, то прочность бондинга повы­сится в 2 раза. В последние годы в стоматологии применяются адгезив­ные системы 4-го, 5-го и 6-го поколений.

Поколении адгезивных систем:

С адгезивными системами 1-го поколения применялись обычные методы соединения с менее гидрофильной эмалью для обеспечения связи на высокогидрофильной дентинной ткани: после травления наносился универсальный адгезив.

При применении адгезивных систем 2-го поколения предпринималась попытка включать смазанный слой, который в системах первого поколения удалялся. Цель состояла в инфильтрации размытого слоя мономерами и, таким образом, в его стабилизации.

Адгезивные системы 3-го поколения появились в результате осознания того, что гидрофильный дентин должен трансформироваться в гидрофобное состояние для обеспечения более крепкой связи с неполярными адгезивами. Поэтому процесс связывания разбивался на следующие ступени:

1. Травление только эмали.

2. Обработка дентина травлением специальными кондиционерами, часто содержащими малеиновую кислоту (малеиновая кислота слабее фосфорной кислоты, тем не менее, она способна растворять или изменять размытый слой).

3. Инфильтрация обработанного дентина праймером: гидрофильные мономеры, покрывающие поверхности дентина своими полярными группами и обеспечивающие связывание адгезивного компонента неполярными группами.

4. Связывание адгезивного компонента с мономерами праймера.

Адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают высокую адгезию композита к эмали и дентину. Как правило, они со­держат три компонента:

— кондиционер — представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;

— праймер — смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационно-способных соединений, которые проника­ют во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибрид­ный слой;

— бонд-агент (адгезив) — ненаполненная смола, обеспечиваю­щая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Вначале производится тотальное протравливание поверх­ности эмали и дентина. Затем следует на­несение праймера на влажный дентин. Нанесенный праймер должен воздействовать на дентин достаточно долго (пример­но 30 с) при одновременном стимулировании его проникно­вения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторож­ных «втирающих» движений. При этом настоятельно не реко­мендуется с усилием «втирать» праймер в поверхность эмали, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления». Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя, обращая внимание на то, чтобы не пересушить равномерно распреде­ленный на поверхности полости слой праймера. В случае ис­пользования праймер-адгезива подачу сжатого воздуха необ­ходимо тщательно контролировать таким образом, чтобы ис­ключить возможность распыления нанесенного состава или повреждение целостности образующейся пленки.

Обработка поверхности дентина праймером приводит к заметному росту эффективности ее смачивания при последу­ющем нанесении адгезива. После удаления излишков раство­рителя на поверхности полости остается тонкий равномер­ный слой мономеров, прочно соединенный с ней в результа­те образования гибридного слоя. В связи с этим необходимо отметить, что соотношение количества мономеров и остаточного растворителя имеет огромное значение для эффективно­го проникновения в пространственную структуру коллагено­вых волокон следующих компонентов адгезивной системы, поскольку пересушивание дентина после его протравливания и промывания приводит к разрушению пространственной ориентации коллагеновой матрицы.

После этого наносят адгезив, который собственно и пред­ставляет собой тот материал, который обеспечивает соедине­ние композита и протравленной и/или обработанной прайме­ром поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, при­водит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы — к образованию так называе­мых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация. Для достижения максимальной глубины про­никновения адгезива в слои деминерализованного дентина по­сле его нанесения необходимо выдержать определенный про­межуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излиш­ки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжение, возникающее в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществля­ют световую полимеризацию адгезивной системы.

Основное достоинство таких систем состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность рас­твор, выполняет только одну функцию, а именно — проник­новение в пространственную структуру обнаженных коллаге­новых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении от­носительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значи­тельно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения.

Результаты многочисленных исследований прочности ад­гезивного соединения показали, что именно трехкомпонентные адгезивные системы обеспечивают формирование наи­более качественного адгезивного соединения. Помимо адге­зивных систем светового отверждения в эту группу входит также небольшое количество систем двойного или исключи­тельно химического отверждения, которые могут быть ис­пользованы и для адгезивной фиксации корневых штифтов.

Для упрощения технологии применения, а также для обес­печения адгезивного соединения твердых тканей зуба с компомерами в состав отдельных адгезивных систем, в которых используется техника тотального травления, были введены так называемые праймер-адгезивы. Так появились адгезив­ные системы 5-го поколения, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы содержат два компонента: — кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива. В зависимости от того, какая техника кондиционирования выбрана, эти адгезивные системы до­полнительно подразделяются на две группы:

• адгезивные системы 5-го а-поколения: для протравлива­ния эмали и дентина используется 35—37% фосфорная кислота. Эта адгезивная система действует по принципу полного удаления смазанного слоя;

• адгезивные системы 5-го b-поколения: для кондицио­нирования эмали и дентина используются самопротрав­ливающие праймеры (самопротравливающие несмывае­мые кондиционеры). Такие адгезивные системы дейст­вуют по принципу трансформации смазанного слоя;

— адгезив 5-го поколения представляет собой смесь низко­молекулярных гидрофильных смол и эластомеров, раство­ренных в воде, спирте и ацетоне.

Однокомпонентный адгезив наносится на предварительно кондиционированные ткани зуба и выдерживается 15—30 с для проникновения вглубь. Некоторые фир­мы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомен­дуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие — проводить двукратную аппликацию ад­гезива. Затем адгезив подсушивается слабой струей воздуха. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в рас­крытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализован­ный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

Применение таких систем требует меньше времени по сравнению с применением систем, наносимых в три этапа, однако средняя экономия рабочего времени составляет не бо­лее 10—15 с. Результаты измерений прочности адгезивного со­единения свидетельствуют о том, что ее средняя величина оказывается несколько меньше.

В ходе долгосрочных исследований in vitro установлено, что плотность краевого прилегания и прочность адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по срав­нению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива. Следствием этого может явиться недостаточная гибридизация дентина, меньшая глу­бина проникновения праймер-адгезива в деминерализован­ный слой дентина.

В начале 1990-х годов несколько групп исследователей стре­мились найти новые принципы адгезии к дентину для того, что­бы избежать проблем, связанных с техникой общего протравли­вания и влажного бондинга. Поэтому вновь возрос интерес к адгезивам, обеспечивающим трансформацию смазанного слоя. Первым шагом в этом направлении явилось создание так называемых «несмываемых кондиционеров».

Наиболее перспективными на сегодняшний день счита­ются самопротравливающие одношаговые адгезивные систе­мы, которые предусматривают одноэтапную обработку ден­тина и эмали. Большим преимуществом их является то, что они эффективны для использования не только на влажном, но и на сухом дентине (но, конечно, не на пересушенном). Значительно проще поддерживать постоянную сухость, неже­ли постоянную влажность.

Сначала, вне полости рта пациента, производится смеши­вание компонентов адгезивной системы ex tempore. В резуль­тате получается активный раствор, который представляет со­бой кислотный самопротравливающий мономер. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 с. При этом одновременно происходят кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. За­тем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике.

Эмаль и дентин кондиционируются благодаря разложению неорганических составных частей, в то время как мономеры адгезива на этом же рабочем этапе проникают в глубину по­явившихся пространств. Преимущество однозначно: благода­ря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива «все в одном», который к тому же больше не требуется смывать с поверхнос­ти твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соот­ветствует глубине деминерализации. Таким образом, исклю­чается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неор­ганические частицы осаждаются и интегрируются в микроме­ханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы открывает, благодаря ком­бинации всех технически необходимых этапов, широкое окно в понятиях между «мокрый» и «сухой», не влияя при этом на качество адгезивного сцепления.

Еще одним преимуществом самопротравливающих адге­зивных систем является то, что дентин протравливается неглу­боко и не удаляются «пробки» в канальцах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается по­слеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив—ден­тин является очень высокой.

При применении одношаговых адгезивных систем снижа­ется количество манипуляций и, следовательно, уменьшается риск технической ошибки, процедура становится более про­стой и к менее трудоемкой. Важно, что состав этих систем по­зволяет выпускать их в одноразовых упаковках.

Однако широкому внедрению в практику адгезивных сис­тем 6-го поколения препятствует ряд нерешенных проблем. Сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивов 4-го и 5-го поколений. При их использовании труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации смазанного слоя. Поэтому применение адгезивов 6-го поколения наибо­лее целесообразно при пломбировании кариозных полостей с высоким значением С-фактора, когда имеются хорошие условия для макромеханической ретенции пломбы, но в то же время велик риск дебондинга и появления постоперативной чувствительности: полости I, И и V класса по Блэку. Если же фиксация пломбы обеспечивается в значительной степени за счет адгезии материала к эмали зуба, например при плом­бировании полостей IV класса, травматических повреждениях зубов, изготовлении адгезивных облицовок, закрытий диастемы, следует отдавать предпочтение адгезивной системе 5-го поколения. При использовании компомеров, сочетающих в себе свойства стеклоиономерных цементов и композитов, оптимальным считается применение самопротравливающих адгезивных систем. При этом качество соединения с тверды­ми тканями зуба значительно повышается.

Дентинная адгезия обеспечивает дополнительное связывание композиционных пломбировочных материалов либо связывание исключительно с дентином специальными адгезивами. Дентин представляет собой живую органическую ткань и в отличие от эмали при применении адгезивов для эмали проявляет другие свойства. Кроме того, при препарировании зубов стоматологическими инструментами, на поверхности дентина образуется так называемый "смазанный" слой. Он состоит из частичек коллагена и гидроксиапатита, растворенного дентина и одонтобласта, остатков крови, слюны и охлаждающей аэрозольной жидкости. Смазанный слой может проникать в открытые дентинные канальцы на глубину от 2 до 6 мкм.

Существуют три пути решения проблемы смазанного слоя:

1. Импрегнация (т.е. сохранение) смазанного слоя. Сейчас обычно не применяется из-за неустойчивого связывания.

2. Полное удаление смазанного слоя путем нанесения кондиционера (кислоты или сложного кальциевого компонента), например, фосфорной кислоты, на 15-20 секунд. Глубина декальцификации составляет от 1 до 10 мкм (в зависи мости от кондиционера). Затем, в зависимости от процедуры, выполняется первая (нанесение праймера) и вторая (нанесение самого адгезива) ступени.

3. Растворение смазанного слоя и интегрирование его компонентов в адгезивный слой. Добавка слабых органических кислот (например, малеиновой кислоты) или кислотных мономеров обеспечивает травление, которое, в зависимости от системы, служит также и для травления эмали.