Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Городская клиническая онкологическая больница №1
Департамента здравоохранения города Москвы»
Онкологическое отделение №2
Выписной эпикриз и/б № -с (2019) АК №
ФАМИЛИЯ Имя Отчество.
Канал госпитализации – поликлиника ГКОБ №1.
Дата рождения (возраст): 16.03.1947 (71год).
Дата поступления: 22.02.2019
Дата выписки: 14.03.2019
Диагноз основной:
Сопутствующий:
Операция (06.03.2019):
Гистологическое исследование №
Жалобы при поступлении:
Анамнез заболевания:
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров естественной окраски, чистый. Эластичность (тургор) кожи сохранена. Перкуторно ясный легочной звук с обеих сторон, границы правого лёгкого не изменены. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы справа, хрипов нет. Слева дыхание ослаблено в верхних отделах. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, шумов нет, ритм правильный. АД: 130/80 мм рт.ст. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на обеих руках. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика не нарушена. Стул регулярный, оформленный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, дизурии нет.
При обследовании:
ЭКГ (01.03.2019): ритм синусовый, изолированная желудочковая экстрасистолия. При сравнении с ЭКГ от 22.02.2019 без динамики. ЧСС - 81 в мин. Нормальное положение ЭОС.
Эхо-КГ (20.12.2018): размеры полостей сердца в пределах нормы. Незначительная трикуспидальная, аортальная, митральная, незначительная лёгочная регургитация. Аортальная недостаточность 1 степени. Систолическая функция желудочков не нарушена. Диастолическая функция по 1-му типу. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены. Данных за лёгочную гипертензхию нет. Жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. Гемодинамические данные: ФВ – 62% (по Тейхольцу), КДО 104, КСО – 40.
Спирометрия (14.12.2018): лёгкие рестриктивные изменения внешнего дыхания. Незначительное снижение дыхательных объёмов. VC 58%. FVC 64%. FEV1 72%. FEV1/FVC 112%.
МСКТ головного мозга (18.02.2019): достоверных признаков очагового поражения головного мозга не выявлено.
RW, ВИЧ, Анти HCV, HBsAg отрицательно от 12.12.2019.
Группа крови (25.02.2019): А(II) – вторая, Rh(+) – положительный, KELL (-) отрицательный.
Операция (06.03.2019):
Течение послеоперационного периода соответствует тяжести и объёму перенесённой операции. Пациент активизирован в течение 1-х суток после операции. Проведена профилактика бактериальных осложнений. В послеоперационном периоде проведён курс противовоспалительной терапии. Дренажи удалены на 3-е сутки после операции. В удовлетворительном состоянии пациент выписывается для продолжения лечения у онколога по месту жительства.
Общий анализ крови (11.03.2019): Лейкоциты - 8.10 10^9/л(4 - 9); Эритроциты - 4.65 10^12/л(3.9 - 5.7); Гемоглобин - 138.00 г/л(120 - 172); Гематокрит - 40.60 %(34 - 50); Средний объем эритроцитов - 87.00 фл(80 - 100); Ср.содерж.гемогл. в эритроците - 29.70 пг(27 - 34); Средняя конц. гемоглобина в эритроците - 340.00 г/л(318 - 380); Ширина распред. эритроцитов по объему - 14.30 %(11.5 - 14.5); Тромбоциты - 264.00 10^9/л(180 - 320); Тромбокрит - 0.21 %(0.15 - 0.4); Средний объем тромбоцита - 7.90 фл(7.4 - 10.4); Лимфоциты % - 31.00 %(19 - 37); Моноциты % - 8.90 %(3 - 11); Нейтрофилы % - 53.70 %(40 - 78); Эозинофилы % - 5.50 %(0.5 - 5); Базофилы % - 0.90 %(0 - 1); Лимфоциты абс. - 2.50 10^9/л(1.2 - 3); Моноциты абс. - 0.72 10^9/л(0.09 - 0.6); Нейтрофилы абс. - 4.33 10^9/л(2.04 - 5.8); Эозинофилы абс. - 0.440 10^9/л(0.002 - 0.3); Базофилы абс. - 0.070 10^9/л(0 - 0.065); Миелоциты - 1 %; Метамиелоциты нейтрофильные - 1 %(0 - 0); Палочкоядерные нейтрофилы - 2 %(1 - 6); Сегментоядерные нейтрофилы - 56 %(42 - 72); Эозинофилы - 5 %(0.5 - 5); Базофилы - 1 %; Лимфоциты - 28 %(13 - 37); Моноциты - 6 %(3 - 11); СОЭ по методу Панченкова - 7 мм/ч(2 - 10);
Общий анализ мочи (11.03.2019): Цвет - Желтый; Прозрачность - Полная; Относительная плотность - 1,025 ед(1.012 - 1.022); Реакция - 6,5(5 - 7); Белок - Отрицательно(0 - 0.12); Глюкоза - Отрицательно; Кетоновые тела - Отрицательно; Эритроциты - +; Билирубин - Отрицательно; Лейкоциты - Отрицательно; Уробилиноген - 3,2 мкмоль/л(3.2 - 16); Нитриты - Отрицательно; Эпителий плоский - Единично в препарате; Эпителий переходный - Единично в препарате; Лейкоциты - 2-5 ед.в п/зр.(0 - 4); Эритроциты неизмененные - 1-3 ед.в п/зр.(0 - 1); Цилиндры гиалиновые - Единично в препарате; Слизь - +++;
Биохимический ан. крови (11.03.2019): Общий белок - 72.00 г/л(65 - 87); Мочевина - 7.40 ммоль/л(1.7 - 8.3); Креатинин - 72 мкмоль/л(53 - 97); Билирубин общий - 9.57 ммоль/л(2 - 21); Калий - 4.34 ммоль/л(3.5 - 5.2); Натрий - 143.00 ммоль/л(135 - 145); АлАТ - 31 Е/л(10 - 49); АсАТ - 59 Е/л(3 - 37); Щелочная фосфатаза - 269 Е/л(80 - 306); Амилаза - 75.00 Е/л(28 - 100); Глюкоза - 6.34 ммоль/л(4.2 - 6.4); С-реактивный белок - 58.30 мг/л(0 - 5).
Больничный лист не нужен.
Рекомендации:
1. Продолжение лечение у онколога по месту жительства
2. Наблюдение терапевта по месту жительства.
3. Проведение молекулярно-генетического исследования (EGFR, ILK) удалённой опухоли
4. Консультация химиотерапевта, радиолога в ГКОБ №1 после получения результатов планового морфологического исследования.
5. Снять швы в поликлинике по месту жительства через 14 дней после операции.
6. МСКТ через 6 месяцев.
7. Осмотр хирургом в поликлинике ГКОБ №1 через 1 месяц.
Лечащий врач:
Заведующий отделением
торакальной хирургии: