Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
План занятия (практическое) № 54
Тема занятия: Реализация принципов паллиативной помощи
Цели занятия:
Образовательная:
Усвоить правила оказания помощи паллиативным пациентам, родственникам умирающего пациента.
Ход занятия
1. Дайте письменный ответ на нижеперечисленные вопросы:
1. Понятие и принципы паллиативной помощи.
2. Значение интенсивной терапии в практическом здравоохранении.
3. Основные направления деятельности медицинской сестры отделения интенсивной терапии.
4. Настоящие проблемы тяжелобольного пациента.
5. Потенциальные проблемы тяжелобольного пациента.
6. Перечислите клинические проявления стадий терминального состояния.
7. История создания хосписов.
8. Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.
9. Потребности умирающего человека, его семьи и близких.
10. Особенности психологического общения с умирающим пациентом и его родными.
11. Эмоциональные стадии горевания.
12. Стадии утраты.
13. Особенности обращения с телом умершего пациента.
Законспектируйте глоссарий, алгоритмы в рабочую тетрадь.
Агония – стадия терминального состояния, процесс угасания внешних признаков жизнедеятельности организма.
Асфиксия – удушье.
Афония – отсутствие звучности голоса.
Боль – реакция организма на повреждающее воздействие.
Биологическая смерть – посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят необратимый, постоянный характер.
Гипоксия – дефицит снабжения тканей организма кислородом.
Горе - эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий (фаз).
Депрессия - тоскливое, подавленное настроение.
Эвтаназия – это помощь в прекращении жизни пациента.
Интенсивная терапия (ИТ) – неотъемлемая часть современной прогрессивной организации охраны здоровья. ИТ использует различные способы лечения, направленные на снятие нарушений жизненно важных функций организма больного, который находится в критическом состоянии.
Инкурабельные больные - это люди, имеющие неизлечимое заболевание, с точно установленным диагнозом и неблагоприятным прогнозом исхода болезни.
Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью.
Паллиатив – плащ, покрытие (слово латинского происхождения).
Паллиативная помощь - активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития.
Печаль и переживание - специфическое поведение, которое проявляется после потери кого-то близкого или чего-то дорогого для человека, а также какого-то органа или части тела; оно прекращается после того, как человек смерится с этой потерей.
Реанимация – оживление организма.
Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма.
Скорбь - чувство потери, наступающее после горевания.
Терминальное состояние – обратимое состояние между жизнью и смертью.
Траур - обряды и традиции, которые помогают человеку справиться с горем.
Хоспис - медико-социальное учреждение, оказывающее квалифицированную медицинскую помощь безнадёжно больным и умирающим.
Алгоритм
Практического навыка
«Понятие и принципы паллиативной помощи»
Паллиативная помощь (ВООЗ) представляет собой «активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем.
Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей».
Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти.
Кроме лечения и ухода, паллиативная помощь предполагает также психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку пациента и его родственников. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.
В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:
-инкурабельные онкологические больные;
-пациенты, перенесшие инсульт;
-больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции;
-пациенты старше 60 лет.
Кроме того, в последние годы обсуждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимися в терминальной стадии развития болезни (терминальная стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, терминальная стадия цирроза печени; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно – суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.).
Алгоритм
Практического навыка
«Проблемы и потребности тяжелобольного пациента»
Проблемы пациентов, требующих паллиативной помощи:
1.Слабость.
2. Боль.
3. Анорексия.
4. Диспноэ.
5. Кашель и другие проблемы.
Потребности умирающего человека для обеспечения ухода и паллиативного лечения:
1. Хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);
2. Ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);
3. Желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;
4. Человеческое общение (контакт), благосклонность;
5. Возможность обсуждать процесс умирания;
6. Возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);
7. Желание, несмотря на любое настроение, быть понятным.
Алгоритм
Практического навыка
«Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа»
1. Утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс.
2. Не ускоряет и не замедляет смерть.
3. Обеспечивает психологические и ежедневные аспекты ухода за больными.
4. Обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов.
5. Предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца.
6. Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.
Алгоритм
Практического навыка
«Клинические проявления стадий терминального состояния»
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (terminalis-конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.
1. Предагональное, или крайне тяжелое, состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов. Характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение АД, учащение или урежение ч.д.д., PS).
Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 секунд до 3-4 минут и сменяющейся агональным периодом (агонией).
2. Агония (agonia – борьба) - этап процесса умирания предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга.
Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение АД, увеличение ЧСС, частота дыхания возростает, иногда даже непродолжительные до нескольких минут восстановления сознания. Затем наблюдается резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение дыхания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое агональное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.
3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти – обратимый этап умирания со средней продолжительностью 5-6 минут. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё продолжаются процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность оживления человека.
Признаки клинической смерти:
1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 секунд после остановки кровообращения.
2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.
3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом век пациента зрачок остаётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утратой реакции на свет начинается через 40-60 секунд после остановки кровообращения, максимальное расширение – через 90-100 секунд.
4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.
5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.
6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.
7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.
Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жесткую поверхность (на пол).
Если реанимационные мероприятия неэффективны, наступает биологическая смерть.
Признаки биологической смерти:
1. Полное прекращение дыхания.
2. Отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие сердцебиения.
3. Мертвенная бледность кожных покровов.
4. Расслабление мускулатуры.
5. Исчезновение блеска глаз.
6. Потеря чувствительности.
7. Постепенное охлаждение тела.
8. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Достоверные признаки биологической смерти:
1. Снижение t° кожи до 20ºС.
2. Наличие трупных пятен через 2-4 часа после остановки сердца.
3. Появление трупного окоченения.
Алгоритм
Практического навыка
«Тактики медицинской сестры по подготовке тела умершего пациента к транспортировке в патологоанатомическое отделение»
1. Смерть больного констатирует врач.
2. Зарегистрировать в истории болезни точное время наступления смерти.
3. Вымойте руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки.
4. Отгородите от других пациентов ширмой.
5. Опустите головной конец кровати, уберите подушку.
6. Разденьте труп.
7. Положите на спину с разогнутыми конечностями.
6. Опустите веки, подвяжите нижнюю челюсть.
7. Снимите ценности в присутствии врача, составьте опись и поместите ценности в сейф, с последующей передачей родственникам.
8. Накройте тело простыней и оставьте в таком положении на 2 часа (вне палаты).
9. Снимите перчатки, сбросьте в ёмкость для отходов класс Б.
10. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
11. После образования трупных пятен напишите на бирке фамилию, имя и отчество умершего, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.
12. Наденьте перчатки, прикрепите бирку к конечности пациента.
13. Снимите перчатки, сбросьте в ёмкость для отходов класс Б.
14. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
15. Оформите сопроводительную записку с указанием фамилии, имени и отчества умершего, номера истории болезни, диагноза, даты и времени наступления смерти.
16. Доставьте труп в патологоанатомическое отделение на специальной каталке.
Примечание:
Вещи умершего, бывшие при нём в отделении, собирают, составляют опись и передают родственникам.
Все постельные принадлежности, включая матрац, подушки и одеяла, помещают в непромокаемый мешок и отправляют на дезинфекцию. Дезинфекции подвергают кровать. В палате проводят заключительную дезинфекцию.
При внезапной смерти, во время или после операции дренажи, трубки, катетеры оставляют в теле пациента в том положении, в котором они находились на момент смерти.
Алгоритм
Практического навыка
«Эмоциональное состояние людей, переживающих горе»
| Стадии | Характеристика |
| 1. Отрицание | Нежелание принимать истину: «этого не может быть», «это ошибка» |
| 2. Гнев, агрессия | Фаза негодования, возмущения, протеста: «почему я?», «за что?» |
| 3. Просьба об отсрочке | Желание продлить срок жизни: «еще не сейчас», «еще немного» |
| 4. Депрессия | Глубокая печаль, боль, скорбь: «да это со мной», «все кончено» |
| 5. Принятие смерти | Умиротворение, желание покоя: «пусть будет», «это судьба». |
Алгоритм
Практического навыка
«Стадии траура человека, испытавшего потерю близкого человека»
| Стадия | Продолжи-тельность | Характеристика |
| 1. Облегчение | Несколько дней | Следует непосредственно за смертью; чувство нереальности, оглушения |
| 2. Ослабление напряжения | Около 3 недель | Разрешение практических проблем (например, исполнения завещания, вопросы страховки, пенсии) |
| 3. Отказ, чувство одиночества | 3-4 месяца | Неуверенность, покинутость, жалость к себе: «как жить дальше?» |
| 4. Воспоминание | 12-15 месяцев | Попытка произвести радостные чувства и события прошлого. Визуальные и слуховые галлюцинации, возможны попытки суицида |
| 5. Начало новой жизни | Индивидуально | Интенсивные занятия домом, дачей, хобби, встречи с друзьями; жизнь продолжается, но дни рождения, праздники и день смерти всё ещё болезненны. |
Алгоритм
Практического навыка
«Советы человеку, который пережил потерю и горе»
1. Дайте выход переживаниям, не сдерживайте чувств, плачьте.
2. Поговорите о своём горе с друзьями. Не скрывайте того, что случилось. Попросите совета, но не надоедайте жалобами.
3. Сосредоточьте внимание на реальности. Постарайтесь не думать о несчастье, которое случилось. Смотрите в будущее с надеждой.
4. Не старайтесь решать все проблемы сразу.
5. Если знаете, что делаете, делайте быстро и решительно. Действуйте соответственно намеченному плану.
6. Не оставайтесь одни, постарайтесь найти себе занятие. Любое занятие – спорт, театр, клубы – пойдёт вам на пользу.
7. Не злитесь на других. Сдерживайте себя, особенно в отношении членов своей семьи.
8. Ежедневно занимайтесь физкультурой.
9. Придерживайтесь распорядка дня. Не засиживайте допоздна и постарайтесь перед сном не думать о своём горе.
10. Если нужна помощь, обратитесь к врачу. Вам также могут помочь в церкви.
3.Выполните задание (укажите вставляемое слово):
Дополните правильный ответ
1. Первая стадия терминального состояния - __________________.
2. В основе паллиативной медицины – улучшение ______ _________ пациента.
3. Агония – процесс _________ внешних признаков жизнедеятельности организма.
4. При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах полностью _____________.
5. _____________ смерть – развитие необратимых изменений в головном мозге.
6. Латинское слово «паллиатив» означает _______________.
7. Эвтаназия – это помощь в прекращении _______________ пациента.
8. __________ лечение – это активная общая помощь онкологическому пациенту.
9. Хоспис – это медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь, улучшающую __________ ___________.
10. Особое значение в работе медсестры отделения хосписа имеет оказание _________ поддержки умирающему.
11. Первый хоспис был создан в Англии (кем?) _______________.
12. Наступление биологической смерти констатирует __________.
13. Хоспис – система комплексной помощи пациенту: ___________, __________ и социальной.
14. Паллиативное лечение проводят при условии _____________________ всех других методов лечения.
15. Пограничное состояние между жизнью и смертью _______________.
16. Основные задачи медсестры при оказании паллиативной помощи - ________ боли и смягчение других тягостных симптомов.
17. Боль – реакция организма на повреждающее ________________.
18. Биологическая смерть – посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят _________, постоянный характер.
19. Паллиативную помощь проводят: на _______, в поликлинике, стационаре, ________, выездной службой.
20. Аспекты паллиативной помощи: медицинская, ________, ________, духовная.
4.Тестовый контроль:
Выберите правильные ответы
1. Что понимают под терминальным состоянием?
1. состояние клинической смерти;
2. агональный период;
3. период умирания:
4. пограничное состояние между жизнью и смерть.
2. Какие симптомы являются достоверными признаками биологической смерти?
1. прекращение дыхания;
2. прекращение сердечной деятельности;
3. появление трупных пятен;
4. снижение t кожи ниже 20° С;
5. появление трупного окоченения.
3. Противопоказания для проведения реанимационных мероприятий:
1. поздние сроки (свыше 8 мин) после наступления клинической смерти;
2. наличие повреждений органов, несовместимых с жизнью;
3. почечная и печеночная кома;
4. нарушение мозгового кровообращения с потерей сознания;
5. последняя стадия онкологических заболеваний.
4. Какие условия для работы отделений реанимации вы считаете наиболее важными?
1. выделение одноместных палат;
2. круглосуточная связь с лабораторией;
3. организация отдельного входа:
4. выделение «противошоковых» палат и «реанимационных залов» для проведения реанимационных мероприятий;
5. оснащение аппаратурой для мониторного наблюдения, аппаратами для
искусственной вентиляции лёгких, дефиблиряторами, кардиостимуляторами.
5. Почему при проведении искусственного дыхания необходимо запрокидывать голову назад?
1. чтобы удобнее было приложить рот реаниматора к носу или ко рту
больного;
2. чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей;
3. чтобы создать хорошую герметичность между ртом реаниматора и носом
(ртом) пострадавшего при проведении искусственного вдоха.
6. Как проверить правильность искусственного дыхания?
1. во время проведения искусственного вдоха должно происходить расширение грудной клетки больного;
2. во время пассивного выдоха больного должно происходить спадение
грудной клетки;
3. во время проведения искусственного вдоха должно отмечаться «надувание» щёк больного.
7. Каковы причины недостаточной эффективности искусственного дыхания?
1. частота искусственного дыхания не более 12-14 в минуту;
2. отсутствие проходимости дыхательных путей;
3. плохая герметизация между ртом реаниматора и носом больного;
4. недостаточный объем воздуха, поступающего в дыхательные пути больного.
8. В каких случаях применяют прямой массаж сердца?
1. при неэффективности непрямого массажа сердца;
2. при наличии инструментов, позволяющих вскрыть грудную полость больного;
3. если остановка или фибрилляция сердца произошли во время операции на органах грудной клетки.
9. В каком положении должны находиться руки реаниматора при проведении непрямого массажа сердца?
1. максимально разогнуты в лучезапястных и локтевых суставах;
2. слегка согнуты в локтевых суставах и максимально разогнуты в лучезапястных;
3. слегка согнуты в локтевых суставах и несколько разогнуты в лучезапястных суставах.
10. Что свидетельствует об эффективности непрямого массажа сердца
1. появление пульса на сонных артериях;
2. сужение зрачков;
3. расширение зрачков;
4. возрастание артериального давления;
5. восстановление самостоятельного дыхания.
5.Решение ситуационных задач в он-лайн режиме:
Задача № 1
Онкологическому больному организована помощь сотрудниками – «стационара на дому».
При очередном посещении медсестра осуществила перевязку пациента, обработала послеоперационную рану.
Объективно: состояние тяжелое, пациент очень слаб, отмечено значительное уменьшение массы тела, АД 90/50 мм рт. ст., PS 96 в мин. Со слов жены, у пациента усилились боли, он плохо ест и спит. Родные переживают, предчувствуют скорую кончину и не могут с этим смириться.
Задание:
1. Определите проблемы пациента и родных.
2. Составьте план ухода за пациентом.
Задача № 2
В реанимационном отделении умер пациент. Врач констатировал смерть, сделал соответствующие записи в истории болезни. Каковы дальнейшие действия медицинской сестры?
Записать выводы в дневник.
Домашнее задание:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» учебн. пособие - 2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2.
3.