Классификация и клиника анафилактического шока

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность»).

Анафилактический шок — генерализованная аллергическая ре­акция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериально­го давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.

Кроме того существует анафилактоидная реакция – (псевдоаллергические), непосредственное генерализованное проявление гиперчувствительности организма к специфическому агенту. Анафилактоидные реакции не опосредуются IgЕ, но их клинические проявления идентичны из-за схожести медиаторов и патофизиологических процессов. Анафилактоидная реакция может развиться при первом контакте с антигеном. Диапазон псевдоаллергенов значителен, возможны реакции на препараты, обычно применяемые для купирования аллергии (диазолин, преднизолон). Из этого – минимум препаратов для купирования реакции.

 

Эпидемиология

Анафилактический шок могут вызывать любые лекарства. Чаще всего -- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Из­вестны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбняч­ной, противодифтерийной, и др.), вак­цин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, цик­лоспорина, метотрексата и др.)

Анафилактический шок может развиваться в результате укусов пе­репончатокрылых (пчел, шмелей,шершней, ос).

Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилакти­ческого шока являются орехи, арахис, морепродукты, молоко и яйца.

В ряде случаев причиной анафи­лактического шока может быть латекс, входящий в состав перчаток, ка­тетеров, дренажей, пломб, бандажей и других медицинских и бытовых изделий.

Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при фи­зической нагрузке.

Анафилактический шок может развиваться в процессе СИТ

В некоторых случаях причину анафилактического шока установить не удается. Идиопатическая анафилаксия нередко реци­дивирует и характеризуется рефрактерностью к проводимой терапии.

Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, пола с одинаковой частотой.

0,7-10% у больных, получавших пе­нициллин;

0,5-5% у укушенных насекомыми;

0,22-1% получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов;

0,004% у боль­ных пищевой аллергией;

1 на 5 000-25 000 инъекций общих анестетиков;

1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе специфической иммуноте­рапии.

В среднем – у 1 на 3000 госпитализированных паци­ентов.

 

Классификация и клиника анафилактического шока

Клинические формы:

Генерализованная

Гемодинамическая

Асфиктическая

Степени тяжести:

Легкая

Средняя

Тяжелая

 

Клиническая картина

Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма ана­филактического шока, в течение которой условно выделяют три перио­да:

· период предвестников

· период разгара

· период выхода из шока.

Период предвестников развивается в течение 3-30 мин. после действия аллергена. В основном зависит от пути введения. В некоторых случаях (например, при введении депонированных препаратов) он развивается в течение 2 часов после введения антигена.

Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко у больных появляется кожный зуд, затруднение дыха­ния, крапивница и отек Квинке.

При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).

Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (ме­нее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, циа­нозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспуска­нием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Продолжительность этого периода определяется тяжестью анафилак­тического шока

Период выхода из шока продолжается несколько недель.

Критерии	Легкое течение	Течение сред­ней тяжести	Тяжелое течение
Снижение АД	90/60-50/0 мм рт. ст.	Не определяется	Не определяется
Период пред­вестников	5-10 мин	Секунды и минуты	Секунды или отсутствует
Потеря сознания	Кратковременная (минуты)	Десятки минут	Час и более
Эффект лечения	Хороший	Замедленный	Отсутствует

 

 

Кроме генерализованной формы, в зависимости от клинических симптомов условно выделяют

· гемодинамическую,

· асфиктическую,

· абдоминальную,

· цереб­ральную формы анафилактического шока.

Гемодинамическая форма

гипотония

боли в области сердца

аритмии

Возможно в 25% развитие острого инфаркта миокарда и острой лево­желудочковой недостаточности.

Асфиктическая форма

одышка

брон­хоспазм

отек легких

осиплость голоса

стридорозное дыхание (отек гортани).

Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степе­нью острой дыхательной недостаточности.

Абдоминальная форма

в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины

Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии.

 

Церебральная форма характеризуется возникновением

менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек,

судорог

Нарушение сознания.

 

 

Лечение

Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачам любой специаль­ности.

1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повер­нуть голову пациента набок, удалить протезы.

2. Наложить венозный жгут (на 25-30 мин.) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Об­колоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физио­логическим раствором, удалить жало (при укусах насекомых) и поло­жить на это место лед. В другую конечность ввести 0,1 % раствор адреналина в количестве 0,3-0,5 мл (подкожно или внутримышечно). Его повторные инъекции осу­ществляются через 5-15 минут (максимальная суммарная доза — 2,0 мл). Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эф­фективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим ра­створом, вводят внутривенно струйно.

3. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, целестон 8-16 мг, дексаметазон 8-16 мг).

4. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов (супрастин 2% — 1,0-2,0 и др.). Не рекомендуется введение производных фенотиазина (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью разви­тия гипотонии из-за их альфа-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.

5. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пенициллиназа (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).

7 Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10 л/ мин).

8. При бронхоспазме внутривенно медленно вводится эуфиллин (2%- 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.

9. В случае клинической смерти – реанимационные мероприятия в полном объеме.

Все перечисленные выше мероприятия, проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.

 

 

Профилактика

 

 

1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза.

2. Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов.

3. Борьба с полипрагмазией, т. е. одновременным назначением боль­ному большого количества медикаментов. В этом случае может наблю­даться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические.

4. Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска ал­лергии к пенициллину.

5. Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.

6. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.

7. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.

8. Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором.