Акцентуации/Психопатии. Что такое расстройство личности
Основной материал статьи был взят из книги д.м.н., профессора Простомолотова Валерия Федоровича «Пограничная психиатрия» (4 глава), которому я и передаю слово:
Типы характера (аномального и акцентуированного): статика и динамика расстройств личности.
Расстройства личности (современное, по МКБ-9 и 10, название психопатий — F60), согласно определению МКБ-10, — это «тяжелые нарушения характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в период зрелости». Принятое у нас определение со времен П.Б. Ганнушкина, 1933, что аномалии характера накладывают на психический облик индивидуума, его душевный склад «властный отпечаток» дисгармонии по причине выраженности аномальных черт, их тотальности, пронизывающей все поведение личности, приводящей ее почти перманентно за грань психической и социальной адаптации, соответствует ему.
Дисгармоничная личность не является душевнобольной в узком смысле слова. (Т.е. психотический регистр (подробнее о котором я напишу в статье «Психиатрическая диагностика ») нарушений у психопатов отсутствует (у них нет галлюцинаций, бреда и других симптомов психоза, за исключением редких, но страшных в своих последствиях, сумеречных помрачений сознания (подробнее об этом Вы сможете прочесть в статье «Расстройства сознания ») у личностей из эмоционально неустойчивой группы (возбудимых и эпилептоидных психопатов)); Ю.Л.). Ее ненормальность заключается в трудном, тяжелом, заостренном характере и проявляется в маргинальности поступков и поведения (которые расходятся с требованиями правовых и законодательных норм), необычности увлечений, эмоционально-волевыми нарушениями обоих полюсов; талантом и интеллектом люди с аномалией характера обычно не обделены.
(С последним выводом автора я не совсем согласен – на счет талантов судить не буду, а вот интеллект у психопатов зависят от множества факторов, главными из которых являются тип личности, перенесенные черепно-мозговые травмы и генетический компонент и т.д. Так, например, у эмоционально неустойчивой группы патологических личностей интеллект, как правило, СНИЖЕН (находится в Пограничной зоне между легкой степенью умственной отсталости (дебильностью) и нижней границей нормы (по тесту Векслера IQ в пределах от 70 до 90) и его дальнейшие рост и развитие НЕВОЗМОЖНЫ. Именно Пограничным интеллектом были вызваны столь полюбившиеся всем ляпы с трибуны бывшего президента Украины – т.н. «янукизмы». И напрасно многие критики обвиняли его в НЕЖЕЛАНИИ развиваться – он НЕ не хотел развиваться, он НЕ МОГ. Уважаемые Читатели, если Вы НЕ знакомы с данными выступлениями Виктора Федоровича, я рекомендую Вам потратить 10 минут своего времени и ознакомиться с ними, чтобы наглядно убедиться в том, ЧТО делают с людьми Пограничная Умственная Отсталость и Расстройство личности.
Еще одним ярким примером личности со сниженным интеллектом является истерический психопат Майкл Джексон (в одной из статей о демонстративных личностях я обязательно проанализирую его автобиографию), про которого обследовавший его психолог заявил, что «Джексон застрял на уровне психического развития десятилетнего ребенка», что как раз примерно и соответствует уровню Пограничной Умственной Отсталости; Ю.Л.).
Многие государственные деятели, писатели, ученые, музыканты, художники, спортсмены и другие, не говоря о преступных, асоциальных субъектах, с полным основанием могут быть отнесены к тому или иному кругу расстройств личности.
По современным научным данным расстройства личности (психопатии) выявляются в диапазоне от 0,1% на Тайване (явно недостоверная выявляемость) до 13,5% в США взрослого населения (De Girolano G., Reich J.H., 1995), что, безусловно, зависит от насыщенности страны психиатрами и качества диагностики. Б.В. Шостакович (2000), основываясь на различных статистических данных, пишет: «можно с достаточной долей уверенности утверждать, что около 5-10% населения в мире обнаруживают признаки расстройств личности ».
Внизу социальной иерархии, например, в местах лишения свободы имеет место накопление людей с расстройствами личности; например, в Англии они составляют 25-30% от числа всех осужденных, а в Азербайджане — 30-42% (Агаларзаде А.З., 1990).
Очевидно, что в зависимости от типа мест лишения свободы и характера преступления эти проценты будут иными. Например, в колонии для уголовников-рецидивистов, совершивших повторные преступления против личности (хулиганские действия, разбой, грабеж, изнасилование, умышленные убийства), расстройства личности встречаются значительно чаше. По моим наблюдениям врача-психоневролога поликлиники МВД в 70-е годы, аномальные личности составляли там более 75% от числа всех заключенных. В то же время среди первично осужденных по менее брутальным статьям расстройства личности встречались не более чем в 10 -15%.
(Уважаемые Читатели, с более детальной статистикой о процентном соотношении людей, больных расстройством личности, Вы сможете ознакомиться в статье «Моя классификация характеров » в приведенной в ней видеолекции А.Б. Смулевича о психопатиях; Ю.Л.).
С другой стороны, наблюдая активных, а также условно пассивных, индуцированных участников митингов, манифестаций и т.п. в качестве не только гражданина, но и психиатра-психотерапевта, оказывавшего некоторым типичным их представителям терапевтическую помощь, многократно убеждался в маргинальности этих личностей, их эмоционально-волевой неустойчивости, податливости психическому заражению (индукции), сверхценным образованиям, что, безусловно, отрицает у них гармоничный склад характера и личности.
(Вполне понятно, что профессиональную оценку любым специалистом хорошо известных ему внешних и внутренних особенностей человека нельзя устранить никакими условиями и факторами. Травматолог, к примеру, не только у себя в клинике замечает у людей дефекты осанки, позвоночника, походки, стоп, кистей рук, но и на улице, на пляже, в транспорте и т.д.; стоматолог – особенности прикуса, форму и состояние зубов, дерматолог ту или иную особенность и патологию кожи. У этих, а также фактически всех других, опытных специалистов не только активное, но и пассивное внимание фиксирует мельчайшие детали внешности (формы, анатомии) и поведения (функции, реакции, характера) в фокусе их профессиональной деятельности. Психиатр или клинический психолог не составляют исключение. Типы характера и личности, пусть наблюдаемой ими на улице, на телеэкране или изучаемой по газетным и журнальным публикациям, книгам, стилю внешности и поведения, целям, самооценкам и оценкам кого-либо или чего-либо, поддаются достоверному выявлению (диагностике), примером чему является заочная или посмертная судебная психолого-психиатрическая экспертиза).
(Безусловно, Валерий Федорович прав. Любому профессиональному психологу, психотерапевту, психиатру достаточно иногда одного взгляда на совершенно постороннего человека, одной его фразы или поведенческой реакции, чтобы практически безошибочно установить тип его личности, выявить те или иные особенности характера, мышления, восприятия, эмоционально-волевой и мотивационной сфер, самооценки и психических нарушений (если таковые имеются). Профессионал практически со 100% вероятностью будет знать, КАКИХ Поведенческих Реакций следует ожидать от него в будущем и, соответственно, бессознательно уже будет к ним готов. – Как говорится, пусть и несколько утрировано: «Опытный психиатр, зайдя в палату и видя там нового пациента, после одного беглого взгляда на последнего, уже ставит ему точный диагноз. А больного шизофренией может узнать даже не глядя на него – только по походке или даже стуку в дверь»; Ю.Л.).
Приведу эпизод подобного рода, наблюдаемый мной лично.
В один из периодов обострения националистического движения в Кишиневе я, согласно графика, в установленное время пришел консультировать в Центр психологической помощи семье (ЦППС). ЦППС расположен как раз на улице, по которой с центральной площади города, названой на волне националистического движения в Молдове «Площадью Великого национального собрания». Сюда привозили еще на советских автобусах, заправленных советским дармовым бензином всех, кого можно было привезти, в основном крестьян, чтобы толпа была побольше, что повышает внушаемость (факт известный еще до Геббельса, но он использовал его на все 100). На трибуне же находились организаторы — в большинстве своем – бывшие национальные комсомольские, партийные и советские работники. В это время двинулась (ни я и никто из сотрудников ЦППС этого не знал) в направления телецентра многотысячная колона студентов манифестантов. Час спустя, когда я был весь в работе, послышался нарастающий гул, вроде того, когда на большом стадионе во время футбольного матча назревает голевая ситуация, завершающаяся голом. Первое, о чем я подумал, что на Республиканском стадионе, расположенном от нас в трех кварталах, происходит матч. Однако гул имел свои явные отличия от стадионного — непрерывность, да и время было дообеденное, явно неподходящее для футбольного матча. Минут через 5 гул стал интенсивно угрожающим. Мы все вышли из своих кабинетов в коридор, спрашивая друг друга, что это такое. Для непосвященного сообщу, что землетрясение 1978 года в Кишиневе силой около 8 баллов началось с подобного гула, к которому вскоре присоединилась вибрация, а к ней — мощные толчки, после которых земля зашаталась под ногами. Все мы это помнили, поэтому были встревожены. Но нарастающий гул все же был совсем другим. Тогда мы вышли на улицу. Здесь сразу все прояснилось. Мы увидели приближающуюся орущую толпу. Это надо было видеть. Никакая кино- и видеохроника не способна передать всю ту гамму впечатлений, какую я вместе с другими сотрудниками получил, что называется, «вживую» от шествия орущих манифестантов. Шествие было хорошо организованным. Толпа лилась только по проезжей части улицы, на которой плечом к плечу вмещалось 15-20 человек. Слева по тротуару с интервалом метров в 30 шли парами, вооруженные новенькими диктофонами и мобильными телефонами активисты-организаторы, получающие по телефонам команды и тут же передающие их толпе по диктофонам. Такое технически оснащенное дирежирование при высокой внушаемости толпы, как сказочная волшебная палочка или нити в театре марионеток, обеспечивали дружную смену тематики криков, воплей, улюлюканья, свиста (манифестанты были снабжены и свистками), телодвижения и т.д. Длина колоны манифестантов составляла несколько кварталов, что по моим средним подсчетам составило около 10 тысяч студентов.
Но самое главное, о чем речь — это лица и поведение манифестантов: у одних, большинства, они выражали ярко выраженную агрессию, у других, меньшинства, как у манекенов — застывшую гримасу. Один орущий лозунг сменял другой, но громче всех получался «Jos!» (Долой!). Это надо было видеть — перекошенные от злобы лица юношей и девушек, еще почти детей, с открытыми орущими ртами в едином порыве толпы. Я хотел, но так и не смог разглядеть в этой истошно орущей толпе интеллигентных лиц, а ведь перед нами проходил будущий в очень скором времени как бы цвет нации — учителя, инженеры, юристы, врачи, научные работники.
(В декабре 2004 года, когда я заканчивал третий семестр учебы в своей Академии Холода, в некоторых городах Украины происходила т.н. «Оранжевая революция». Ряд студентов из моей группы бесплатно активно участвовал в массовке на «Одесском Майдане». Сейчас, анализируя склад характера этих личностей, я пришел к выводу, что все они, хотя и не являлись психопатами с аномальным характером, но имели ярко выраженные акцентуации характера, в чертах которого доминировали Высокая Внушаемость, Податливость и Зависимость от Чужого Мнения (Конформность) – иными словами, эти люди НЕ Умели (или, скорее, НЕ Хотели) думать СВОЕЙ Головой – им ОБЯЗАТЕЛЬНО нужен был КТО-ТО, кто Повел бы Их за собой (Неважно, КУДА, Неважно, ЗАЧЕМ и для реализации КАКИХ ЦЕЛЕЙ) – Вожак-Лидер, Сильная Личность, которой на тот момент стал Ющенко. Тогда, в 2004-2005 годах, к счастью, НИКТО из студентов-«революционеров» НЕ пострадал. Чего не скажешь о «евро»-майдане 2013-2014 годов – этим людям повезло куда меньше. А некоторые из них, не желая упорно трудиться (заниматься саморазвитием, расти личностно и профессионально) и, рассчитывая «быстренько срубить бабла», в конечном итоге, поплатились за это своими жизнями, продавая последние всего за 300-500 грн в сутки. Денег, может быть, они и подработали, но покойникам последние уже НЕ нужны.
Уважаемые Читатели, я понимаю, что антисоциальный психопат (занимавший на тот момент Высшую Должность в стране), при власти, разумеется, находиться НЕ должен был, но и кровавые бойни-«революции» с участием украинского народа – это, с моей точки зрения, далеко не лучший вариант развития событий как для страны в целом, так и для каждого ее гражданина в отдельности. Все это мы уже проходили с дедушкой Лениным, последствия революционных действий которого, как мне кажется, разгребаем ДО СИХ ПОР. Но вернемся к тому, что такое расстройство личности; Ю.Л.).
Интересно, что наверху социальной иерархии — в элите общества, среди выдающихся, тем более гениальных, его представителей процент дисгармоничных личностей также возрастает. Гиперсоциальная направленность в корне меняет их роль и их оценку в обществе в отличие от асоциальных типов, но этот вектор сам по себе не формируют гармонию личности.
Издание в 30-е годы серии книг под рубрикой «Гениальность и сумасшествие», в которых в клинико-психологическом аспекте описана личная жизнь многих выдающихся представителей из числа писателей, художников, ученых, убедительно подтверждает эту мысль.
Наконец, всем нам ныне живущим, особенно представителям среднего и старшего поколения, пережившим перестройку Горбачева (продолжительные речи и многословные интервью которого являются образцом демагогии и резонерского мышления (когда понятно, о ЧЕМ говорит человек, но совершенно Непонятно, ЗАЧЕМ, т.е. говорит НЕ к Месту; Ю.Л.), при этом, замечу, закончив философский факультет МГУ, ведущий ВУЗ страны и один из ведущих в мире, он так и не овладел литературным русским языком, что указывает на невысокие интеллектуальные способности, что, однако, маскировала энергичная деятельность, подзаряжаемая высоким честолюбием, тщеславием, повышенной самооценкой, а это в условиях партийного тоталитаризма, эксплуатирующего социалистические идеи, было нетрудно тем, кто без зазрения совести поддакивал власть имущим и лицемерил), завершившуюся развалом огромной страны, наблюдавшим на телеэкранах нетрезвых, а часто и пьяных президентов и других представителей руководства стран и регионов, явно эмоционально неуравновешенных и патологичных лидеров различных партий и движений, лгущих без зазрения совести на всю страну, истеричных кликуш, чьи огромные портреты навешаны чуть ли не на каждом перекрестке, упорных параноичных деятелей, пытающихся, фигурально говоря, скрестить бульдога с носорогом во имя безумно великой идеи объединения нации, то понятно, что о гармонии характера и личности у представителей современной политической элиты говорить не приходится. (Ни Тогда, Ни Сейчас; Ю.Л.).
Впрочем, и в прошлом наверху социальной иерархии часто оказывались патологические личности; назовем имена, первыми всплывшие в памяти: Наполеон, Робеспьер, Гитлер, Сталин. Этот список может быть весьма длинным, если, не торопясь, обстоятельно перечислять недавних и современных лидеров разных стран. Один, явно находясь в состоянии продуктивной гипомании (характеризующейся повышенным настроением, ускоренным темпом мышления и бурной деятельностью; Ю.Л.), пользуясь всесильной должностью, заставил сеять кукурузу за полярным кругом, подарил полуостров-жемчужину и, что весьма характерно для лиц, находящихся в гипомании, будучи некритичным, совершенно пренебрег реальными предупреждениями, исходящими от ответственного сотрудника КГБ и доведенные ему через сына об угрозе смещения его с поста генсека и др. (Хрущев; Ю.Л.); второй часами со сверхценными идеями выступал на стотысячных митингах (скорее всего, речь идет о Сталине или Гитлере; Ю.Л.); третий демонстративно лгал и по очереди плакал и каялся перед миллионами телезрителей (Билл Клинтон и его история с Моникой Левински; Ю.Л.); четвертый был агрессивным и ригидно упорным, при этом у него, как и у его отца, наблюдалось некое подобие обморокам (оба Буша, по словам Валерия Федоровича, страдали эпилепсией, которую в интервью для журналистов они успешно маскировали под обмороки; Ю.Л.); и т.д. и т.д.
Необходимо считаться и с тем, что общий рисунок характера и поведения у людей может быть схожим при клинически выраженном расстройстве личности (психопатии) и едва напоминающим его. (Схожим, однако у психопата его поведенческие реакции носят гораздо более тяжелый, аномальный характер (нежели у акцентуированной личности) и, как правило, ВЫХДЯТ ЗА РАМКИ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ. Так, например, Акцентуированная Демонстративная личность, совершая картинный суицид с целью привлечь к себе внимание, НИКОГДА НЕ станет наносить себе Телесных Повреждений (разве что случайно, по неосторожности), тогда как Истерическая Психопатка – ЛЕГКО МОЖЕТ ЭТО СДЕЛАТЬ; Ю.Л.). К. Леонгард (1976), на основании тщательного психологического обследования большого числа людей, проведенного в двух берлинских клиниках внутренних болезней, сделал вывод, что 50% населения Германии составляют акцентуированные личности, т.е. люди с заостренными чертами характера, как у психопатов, но в менее выраженной степени, остальная половина — «стандартный тип людей». (Честно говоря, мне последняя фраза о «стандартном типе людей» НЕ очень понятна. На мой взгляд, именно люди с акцентуированным характером, с точки зрения Клинической Психиатрии, являются НОРМАЛЬНЫМИ с точки зрения ПСИХИЧЕСКОГО Здоровья, т.к. остальные 50% (хотя, на мой взгляд, несколько меньше – порядка 30%) составляют личности с ЯВНЫМ ПСИХИЧЕСКИМ ДЕФЕКТОМ (психопаты, больные органическим поражением головного мозга, шизофренией (ядерной и вялотекущей ее формами), эпилепсией, маниакально-депрессивным психозом и умственной отсталостью. Более подробно о процентном соотношении каждого из видов расстройств, Вы можете прочесть в статье «Психиатрические болезни »; Ю.Л.). Полагаю, что выводы К. Леонгарда реальны и соотносимы для других стран, в т.ч. и нашей.
Если расстройство личности (психопатия) — это болезнь характера, то акцентуация характера (Личко А.Е., 1977,1983) — крайний вариант его нормы, она обнаруживает избирательную уязвимость человека перед определенного рода психотравмирующими переживаниями и ситуациями, когда дают о себе знать заостренные черты характера.
Классики психиатрии считали акцентуацию характера латентной (скрытой) психопатией, — что мне представляется более принципиальным, профессионально четким («не в бровь, а в глаз») – поэтому при описании психопатий не будем отдельно останавливаться на родственных им акцентуациях характера. Однако, предваряя возражения некоторых читателей, хочу заметить, что не все так просто, когда разговор заходит о норме и патологии характера, в связи с чем сошлюсь на мнение проф. П.Б. Ганнушкина: «Когда говорят о наличности у кого-либо того или иного определенного характера, того или иного темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально-нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся (курсив мой; В. П.), то едва ли можно было бы говорить о наличии у него того или иного «характера». Такого рода человек был бы, конечно, «бесхарактерным» в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами. Такого рода человек действовал бы машинообразно».
Профессор Ганнушкин вопрос о границах психического здоровья ставил широко, чем вызывал в свой адрес немалую критику. Следует напомнить, что это были уже далекие 20-30 годы прошлого века, то есть задолго до работ Леонгарда, определившего процент акцентуантов (латентных психопатов) равный 50 — половине населения Германии, и тем более валидных исследований американских психиатров конца XX века, нашедших расстройства личности среди 13,5% населения США. Еще не было многих классических и солидных работ по проблемам пограничных расстройств у нас в стране и за рубежом, весомо подтвердивших взгляды Ганнушкина о «так называемых нормальных людях» и расплывчатости понятия «граница психического здоровья».
Клиническая практика, а также повседневная социальная, бытовая реальность (по моим повседневным наблюдениям психиатра, как и большинство граждан, стоящего в очередях, пользующегося общественным транспортом и т.п.), особенно в период социальных катаклизмов, подтверждают, что границы этой фактически нет или же она настолько размыта, что определить ее зачастую не представляется возможным.
Переходя к описанию типов расстройств личности (психопатий) и родственных им акцентуаций характера, согласно современной их классификации, интересно проследить первые попытки в этом направлении.
Выдающийся немецкий психиатр Эмиль Крепелин (E. Kraepelin, 1915) составил следующую классификацию психопатий:
1) Возбудимые;
2) Безудержные (Неустойчивые);
3) Импульсивные (люди влечений);
4) Чудаки;
5) Лжецы и Обманщики (псевдологи);
6) Враги Общества (антисоциальные);
7) Патологические спорщики.
Менее психологически описательна классификация Курта Шнейдера (K. Schneider, 1928):
1) Гипертимики;
2) Депрессивные;
3) Неуверенные в себе;
4) Фанатичные;
5) Ищущие признания;
6) Эмоционально лабильные;
7) Эксплозивные (взрывчатые);
8) Бездушные;
9) Безвольные;
10) Астенические.
Основываясь на клиническом принципе, Ганнушкин составил классификацию психопатий, которая до сих пор находит применение у психиатров и медицинских психологов РФ и стран СНГ. (Мне она, кстати, тоже нравится; Ю.Л.). В небольшой, но содержательной монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933), он описал девять типов расстройств личности:
1) Группа Циклоидов (конституционально-депрессивные, конституционально-возбужденные, циклотимики, эмотивно [реактивно]-лабильные психопаты);
2) Группа Астеников (т.н. неврастеники и психастеники);
3) Группа Шизоидов (много переходных вариантов от гиперэстетиков до анестетиков, мечтатели);
4) Группа Параноиков, включая фанатиков;
5) Группа Эпилептоидов, включая импульсивных психопатов;
6) Группа Истерических характеров, включая патологических лгунов;
7) Группа Неустойчивых психопатов;
8) Группа Антисоциальных психопатов;
9) Группа Конституционально глупых.
Ближе к настоящему времени Карл Леонгард (1981) составил следующую классификацию акцентуированных личностей:
1) Демонстративные. В патологии — Истерическое расстройство личности, F60.4 (истерическая психопатия);
2) Педантичные. В патологии — Ананкастное расстройство личности, F60.5 (психастения, психастеническая психопатия);
3) Застревающие. В патологии — Параноидное расстройство личности, F60.0 (паранойяльная психопатия);
4) Возбудимые. В патологии – Эмоционально-Неустойчивое расстройство личности, F60.3 (возбудимая или эпилептоидная психопатия);
5) Гипертимные. В патологии Гипомания, состояние классифицированное в МКБ -10 в разделе F3 — Аффективные расстройства; согласно отечественной традиции — Гипертимная психопатия;
6) Дистимические. В патологии — Дистимия, состояние, классифицируемое в МКБ-10 в разделе F34.1 — Аффективные расстройства или, согласно описанным К. Леонгардом типам, F60.1 — Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия). (Здесь Леонгард ошибался, т.к. Дистимия может быть НЕ только у шизоидов, но и, как минимум, у Тревожной группы личностей (Ананкастов (обсессивно-компульсивные личности) и Тревожно-Мнительных (психастенических личностей)); Ю.Л.).
7) Аффективно-Лабильные. В патологии — циклотимические личности, циклотимия, классифицируемые в МКБ-10 в разделе F34 — Хронические расстройства настроения; согласно отечественной традиции — Циклоидная психопатия;
8) Аффективно-Экзальтированные. В патологии, согласно описанных Леонгардом личностей (например, Гельдерлин (немецкий поэт 19 века) — Шизоидное расстройство личности (Сенситивно- или Экспансивно-Шизоидная психопатия);
9) Тревожные (боязливые). В патологии — Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, F60,6; в отечественной психиатрии = Тревожно-Мнительным личностям или психастении;
10) Эмотивные. В патологии, согласно отечественной традиции = Эмотивно-Лабильная психопатия.
Как можно заметить, шизоидные личности Леонгардом не выделяются в отдельную группу, а, согласно его клиническим описаниям, растворяются в дистимическом и аффективно-экзальтированном типах. Интересно заметить, что Кречмер относил Гельдерлина к шизоидам и даже находил у него процессуальную симптоматику. Кроме того, надо заметить, что шизоидные личности входили практически во все классификации в прошлом. Входит шизоидное расстройство личности и в МКБ-10.
Выдающийся российский психиатр, основоположник подростковой психиатрии Андрей Евгеньевич Личко (1983) описал следующие типы акцентуаций характера и соответствующие им психопатии у подростков:
1) Гипертимный тип;
2) Циклоидный тип;
3) Лабильный тип;
4) Астено-невротический тип;
5) Сенситивный тип;
6) Психастенический тип;
7) Шизоидный тип;
8) Эпилептоидный тип;
9) Истероидный тип;
10) Неустойчивый тип;
11) Конформный тип;
12) Смешанные типы.
Наряду с классификациями, в которых описаны множественные варианты аномальных личностей, Э. Кречмер (1930) предлагал два основных типа — шизоидную и циклоидную психопатию, Г.К. Ушаков (1987) — психопатию возбудимого и тормозимого типа.
Б.В. Шостакович (2000) в своей докторской диссертации в 1971 г. предложил делить психопатических личностей на три большие группы:
1) С преимущественными нарушениями в сфере Мышления — Шизоидные и Паранойяльные личности;
2) С преимущественно Эмоциональными расстройствами — Возбудимые, Эпилептоидные, Истерические личности;
3) С преимущественно волевыми нарушениями — Неустойчивые, Астенические, Психастенические личности.
Несмотря на относительность (нарушения мышления в 1-й группе вторичны; у астеников и психастеников первична астения; а также др. противоречия этой системы), в практическом отношении она представляет интерес и заимствована американской DSM-IV (1994), но без ссылок на первоисточник.
В последней выделяется три кластера расстройств личности:
Кластер А — с проявлениями эксцентричности, странные личности (Шизоидные, Параноидные и Шизотипические личности (больные вялотекущей шизофренией; Ю.Л.);
Кластер В — с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности (Эмоционально Неустойчивые, Пограничные, Диссоциальные, Истерические, Нарциссические личности);
Кластер С — с проявлениями тревоги и страха (Уклоняющиеся, Обсессивно-Компульсивные и Зависимые личности).
(На мой взгляд, достаточно Точная классификация, только в кластер В я бы добавил еще группу циклоидных психопатов; Ю.Л.).
Несмотря на то, что типы характеров многочисленны или даже бесчисленны, как и соответствующие им аномальные типы, все системы в прошлом и настоящем ограничиваются небольшим числом вариантов. При этом рассматриваются основные типы с простой психопатической структурой личности, включающие постоянно присущие облигатные особенности и черты, например, возбудимые личности — неудержимость аффекта, истерические — неизменный конфликт между желаемым и возможным, астенические — повышенную истощаемость и уязвимость. Кроме них имеются личности со сложной психопатической структурой, у которых ядро (основные и облигатные черты) дополняются другими психопатическими радикалами, например, истеровозбудимые, обсессивно-компульсивные, шизоидные личности и др. Кроме того, существуют определенные переходные варианты на разных полюсах почти всех известных типов психопатий.
Основываясь на указанных особенностях, Б.В. Шостакович (1988) построил схему соотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов или лепестков. В этой схеме в верхней части расположены более активные, стеничные личности, в нижней — астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными типами личности, личности со сложной психопатической структурой, у которых ядро (основные и облигатные черты) дополняются другими психопатическими радикалами, например, истеровозбудимые, обсессивно-компульсивные, шизоидные личности и др. Кроме того, существуют определенные переходные варианты на разных полюсах почти всех известных типов психопатий.
Основываясь на указанных особенностях, Б.В. Шостакович (1988) построил схему соотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов или лепестков. В этой схеме в верхней части расположены более активные, стеничные личности, в нижней — астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными типами личности.
Согласно МКБ-9 и 10, термин «психопатия», введенный I. Koch (1891, 1900), характеризующий патологию личности, но принявший к концу XX века в большой степени бытовое, ругательное значение, был заменен на научное — «расстройство личности».
В связи с научным и ругательно-бытовым определениями аномалии характера хочу привести одно небезынтересное наблюдение, демонстрирующее отношение в народе к терминологии в психиатрии. В ЦППС обратился за помощью 18-тилетний юноша. Он привел с собой подругу, к которой испытывал сильное половое влечение, увы, не оказавшееся взаимным. Его это очень расстраивало, он просил помощи в установлении гармонии их сексуальных отношений. Бросалось в глаза шумное и демонстративное поведение пациента, всего одетого в кожу, к чему-то сообщившего, что он занимается боксом. После первичной беседы, во время которой выявился аномальный характер юноши, я попросил его прийти в следующий раз с кем-то из родителей. Пришел отец, доцент ВУЗа, с манерами образованного и хорошо воспитанного человека. От него стало известно, что наш пациент запустил учебу в лицее, часто не ночует дома, к тому же похитил и заложил в ломбард бабушкины драгоценности, так как ему понадобились деньги на времяпровождение с девушкой. В конце консультации отец спросил: «Так что, доктор, Вы находите у Сергея?» Я ответил, что по старой классификации это пограничное психическое расстройство называлось психопатия, а сейчас — расстройство личности. В ответ я услышал: «Лучше бы оставалось прежнее название; новое, как я понимаю, — строго научное, официальное, припечатано на всю оставшуюся жизнь».
Замечу, что до того представители французской школы: B. Morel (1875) и его последователи личностные аномалии рассматривали в рамках учения о дегенерации (вырождении). R. Krafft-Ebing (1890) также рассматривал патологические характеры как одно из проявлений психической дегенерации, что, очевидно, точнее всего характеризует ядерные, классически выраженные случаи личностной аномалии, но в силу уничижительности эта дефиниция (определение) не могла быть принята для официального применения.
Подразделяют следующие типы расстройства личности по МКБ-10:
1) Параноидное расстройство личности (F60.0) [паранойяльная психопатия];
2) Шизоидное расстройство личности (F60.1) [шизоидная психопатия];
3) Диссоциальное расстройство личности (F60.2) [в отечественной традиции такие личностные расстройства не выделялись, хотя в классификации Ганнушкина описана группа антисоциальных психопатов, так как считалось, и не без основания, что не может существовать специфическая группа психопатических личностей, основным свойством которых является тенденция к нарушению закона; известно, что правонарушения возможны при любых типах расстройств личности, а также у здоровых лиц, однако ближе всего к описаниям МКБ-10 сюда могут быть отнесены асоциальные эпилептоиды];
4) Эмоционально-Неустойчивое расстройство личности: а) Импульсивный тип, б) Пограничный тип (F60.3) [психопатия Возбудимого, Эпилептоидного типа];
5) Истерическое расстройство личности (F60.4) [истерическая психопатия];
6) Ананкастное (Обсессивно-Компульсивное) расстройство личности (F60.5) [психастеническая психопатия];
7) Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) [в отечественной традиции близок к предыдущему];
8) Зависимое расстройство личности (F60.7) [астеническая психопатия, но и среди других типов, особенно у больных с шизотипическим расстройством личности (в отечественной традиции — с вялотекущей шизофренией), зависимость может быть значительна];
9) Другие специфические расстройства личности (F60.8).
Как можно заметить, Аффективное расстройство личности исключено из классификации МКБ-10 и растворено в Аффективных расстройствах: Гипомании, Циклотимии, рекуррентном Депрессивном расстройстве легкой степени.
Согласно мнения ряда отечественных и германских психиатров, которое разделяю, и вне гипоманиакальных и субдепрессивных фаз у этой группы акцентуированных и патологических характеров наблюдается специфическая динамика, свойственный только им личностный рисунок в норме и патологии, поэтому достаточно подробно привожу описание аффективного типа.
Исходя из этих же позиций, привожу описания других типов, согласно отечественной традиции и МКБ-10, давая разъяснения в необходимых случаях.
И, наконец, необходимо, хотя бы коротко, остановиться на вопросе Этиологии, т.е. причин происхождения, расстройств личности. В настоящее время имеются четко сформулированные три основные научные направления их этиологии.
Первое направление восходит к исследованиям французской психиатрической школы (Morel В., 1975; Magnan V., 1897), рассматривавшей причину т.н. морального помешательства в рамках учения о дегенерации (вырождении). К подобной оценке поведения аномальных личностей, которые как белые вороны смотрелись в сравнение с собственно психически больными, действующими в полном соответствие с испытываемыми ими расстройствами восприятия (галлюцинации и др.), мышления (бред и др.), сознания, памяти и др. На уровне тех научных знаний трудно было понять и объяснить аномальное поведение личности без галлюцинаций, бреда, помрачения сознания совершающей нелепые, с точки зрения нравственного человека, поступки (преступления) под влиянием одной лишь страсти, аффекта. Аномальные поступки (насилие, жестокие убийства) расценивались ими как проявление морального помешательства у дегенератов, очевидно, по аналогии с аномалиями в инстинктивной сфере у животных, когда, например, отдельная курица квочка, образ идеальной матери вообще, заклевывает своих цыплят. Следует заметить, что и в наше время случаи из судебно-психиатрической практики демонстрируют факты психической дегенерации. (Пример: больна