Беременность и болезни почек
Второе место среди экстрагенительной патологии при беременности.
По частоте:
1. Пиелонефрит 10-15%
2. Гломерулонефрит 0.1 – 0.2 %
3. Мочекаменная болезнь 0.1 – 0.2 %
Пиелонефрит
Инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и лоханок почек.
Хронический пиелонефрит может обострятся во время беременности
Пиелонефрит беременных = моногестоз
Предраспологающие факторы:
1. Сдавление мочеточников растущей маткой
2. Нарушение оттока и застой мочи
3. Присоединение инфекции (кишечная палочка, стрепто- и стафилококк, грибы, неклостридиальные анаэробы)
Клиническая картина:
Чаще всего развивается на 22 – 28 неделе беременности на фоне максимального затруднения пассажа мочи, либо на 2-5 день после родов (падение иммунитета) и характеризуется специфическими жалобами: дизурия, боли в рёберно-поясничном углу, а так же симптомами общей интоксикации, повышением температуры, иногда ознобами
Диагностика:
1) Жалобы
2) Лабораторные анализы:
1. ОАМ: лейкоциты, выщелоченные эритроциты, белок, бактерии
2. Посев мочи: есть\нет рост возбудителя, бактериоскопия
3. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
3) Инструментальные методы диагностики:
1. УЗИ: регистрация изменений в чашечно-лоханочной системе
4) Проба Зимницкого: снижение концентрационной способности почек: снижение удельной плотности мочи (изогипостенурия)
Терапия:
Проводится по общим принципам лечения воспалительного процесса. Лечение до 24 недели беременности должно производится в урологическом стационаре. Антибиотикотерапия назначается с учётом риска неблагоприятного воздействия на плод.
I триместр: допустимо применение антибиотиков пенициллинового ряда: ампициллин, карбенициллин, пенициллин.
II – III триместр: возможно применение цефалоспоринов, аминогликозидов и нитрофуранов.
В послеродовом периоде возможно лечить теми же препаратами, за исключением эритромицина (выделяется с грудным молоком)
Показано обильное питьё. Клюквенный морс, земляника, кукуруза приветствуются (фитотерапия)
При тяжёлых состояниях: инфузионная терапия кристаллоидами под контролем диуреза с длительностью лечения не более 2-3 недель
Ведение беременности и родов:
В случае возникновения осложнённого хронического пиелонефрита вопрос о сохранении беременности решается совместно акушером и нефрологом с учётом группы риска:
I степень: неосложнённый пиелонефрит беременности
II степень: хронический пиелонефрит
III степень: осложнённый пиелонефрит: беременность противопоказана
Возможные осложнения пиелонефрита: вторичная гипертензия, азотемия, пиелонефрит единственной почки.
Осложнения беременности и родов на фоне пиелонефрита: невынашивание, гипоксия, внутриутробное инфицирование плода, развитие гестоза.
Показания к прерыванию беременности:
Сочетание пиелонефрита с тяжёлым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность.
Роды у пациенток с пиелонефритом проводят через естественные родовые пути. кесарево сечение применяется строго по акушерским показаниям.
Гломерулонефрит хронический
Инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся иммунокомплексным поражением клубочков почек и нарушением их функции
Возбудитель: β – гемолитический стрептококк А
Входные ворота инфекции: миндалины
Классификация: по формам течения:
1. Нефротическая
2. Гипертоническая
3. Смешанная
4. Латентная
Клиническая картина: определяется формой заболевания:
Нефротическая: массивные отёки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринэмия, почечная недостаточность
Гипертоническая: вторичная гипертензия при невыраженном мочевом синдроме
Латентная: стойкая гематурия с незначительной протеинурией
Диагностика:
1) Лабораторные методы исследования:
1. ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия
2. Проба Зимницкого: удельная плотность мочи в норме (концентрационная функция почек)
3. Проба Нечипоренко: число эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов (норма: эритроциты 1000, лейкоциты 2000 в 1 мл)
4. Проба Реберга: уменьшение клубочковой фильтрации на 40-50%
5. ОАК: гипо- и диспротеинемия, рост фибриногена и холестерина, в тяжёлых случаях – увеличивается уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты, остаточного азота. При остром воспалении – рост воспалительных кислот и титра противостафилококковых антител
2) Допплерометрия: определяется снижение почечного кровотока
Ведение беременности и родов:
Возможность сохранения беременности при хроническом гломерулонефрите решается акушером и нефрологом совместно исходя из группы риска:
1 степень: латентная и гипертоническая формы с нормальным АД до беременности
2 степень: нефротическая форма
3 степень: гипертоническая форма с повышенным АД до наступления беременности, и смешанная форма. Присоединение обострения хронического пиелонефрита и развитие азотемии.
Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите 2 и 3 степени риска
В случае продолжения беременности показано дальнейшее ведение беременной акушером и нефрологом. Обязательны плановые госпитализации для контрольного обследования и лечения, которое является по факту симптоматическим: гипотензивная терапия клофелином, эуфиллином, папаверином (1 из 3), назначение белковых препаратов при гипопротеинемии и препаратов железа – при гематурии, кортикостероиды для иммуносупрессии.
Осложнения беременности и родов при хроническом гломерулонефрите:
Невынашивание беременности, гипотрофия и гибель плода вследствие его интоксикации, развитие и утяжеление гестоза, повышенное кровотечение при родах (хромает гемостаз).
Показания к прерыванию беременности (1 группа риска): обострение хронического пиелонефрита с нарушением функции почек, нарушение белкового обмена, нарастание АД, присоединение тяжёлого гестоза, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития плода.
Если всё в порядке:
Роды: ведутся через естественные родовые пути с применением анальгетиков, спазмолитиков и гипотензивных средств (управляемая гипотензия, перидуральная анестезия) с регуляцией родовой деятельности, профилактикой гипоксии плода и кровотечения в родах. Всё под контролем АД.
Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям
Обострение хронического гломерулонефрита в послеродовом периоде встречается у 15% женщин.
Мочекаменная болезнь
Является частым осложнением хронического пиелонефрита. Может так же сама стать фактором к присоединению пиелонефрита
Предрасполагающие к МКБ факторы:
1. Анатомо-топографические изменения мочевыводящих путей при беременности
2. Нарушение уродинамики
3. Нарушение минерального (фосфорно-кальциевого) обмена
4. Присоединение инфекции
Клиническая картина:
Характеризуется триадой симптомов:
1. Боль
2. Гематурия
3. Отхождение конкрементов
Боль локализуется в рёберно-поясничном углу с возможной иррадиацией в различные отделы брюшной полости, чаще – книзу.
В случае, если МКБ у женщины была выявлена до беременности, то во время её клинические признаки становятся более выраженными, что связано с появлением условий, благоприятствующих миграции камня: расширение и гипотония лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и с частым присоединением инфекции (пиелонефрит, цистит).
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, ОАМ и УЗИ почек. Подтверждение с помощью экскреторной урографии.
Диагностика:
Характерно положение больного лёжа на боку с согнутыми конечностями. Симптом поколачивания положительный.
Лабораторные методы исследования:
1. ОАМ: наличие эритроцитов, возможно с лейкоцитами, солевые кристаллы
Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ
2. Хромоцистоскопия
3. Проба с внутренним введением уроконтраста
Лечение:
Возможны приступы почечной колики. Их терапия:
Парентеральное комбинированное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (промедол + анальгин), спазмолитиков (папаверин), антигистаминных препаратов (димедрол). Лечение дополняется антибиотикотерапией или уросептиками.
Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Показания к оперативному лечению: обструкция мочевых путей в течение нескольких дней (опасность стойкого нарушения функции почек) либо стойкий некупируемый приступ болей.
Большое значение имеет диета, которая зависит от вида нарушения минерального обмена.
Мочекислый диатез (ураты): диета с ограничением пуринов (мяса). Рекомендуется молочно-растительная пища с исключением бобовых, щавеля, орехов. Ограничение употребления какао, шоколада и чёрного чая. Обильное питьё.
Фосфорнокислый диатез (соли кальция): диета с ограничением кальций-содержащих продуктов (яйца и молочные), ограничение картофеля, зелёных овощей, бобовых. Рекомендуется употреблять мясо, крупяные изделия, фрукты и продукты, содержащие витамин А: печень, сливочное масло, морковь, рыбий жир. Ограничение питья.
Щавелевокислый диатез (оксалаты): диета с ограничением молока, яиц, бобовых, орехов, чёрного чая, мясных бульонов, жирного мяса, помидоров, какао. Ограничение питья.
Горячие ванны и грелки противопоказаны беременным.
Ведение беременности и родов:
МКБ не является показанием к прерыванию беременности
Беременные, страдающие МКБ, наблюдаются в женской консультации акушером, терапевтом и консультируются урологом. Показаниями к госпитализации вне зависимости от срока беременности являются приступы почечной колики, присоединение пиелонефрита, гестоза.
Роды: проводятся через естественные родовые пути.
В случае тяжёлого течения заболевания и присоединения осложнений показано досрочное родоразрешение. Кесарево сечение по акушерским показаниям.