Для правильной постановки целей лечения пациента с синдромом спастичности, а также для разработки индивидуальной программы реабилитации с дальнейшей оценкой ее эффективности необходимо правильно уметь определять спастичность и степень ее выраженности, дифференцировать ее от других форм патологического изменения мышечного тонуса (ригидности, пластичности) и суставных контрактур, а также оценивать ее влияние на активную и пассивную функцию конечности, ежедневную жизнедеятельность и качество жизни пациента.
Так как выраженность мышечного тонуса у пациентов с синдромом спастичности может меняться в течение суток и зависеть от эмоционального состояния, общего самочувствия пациента, от наличия болевого синдрома или других внешних и внутренних факторов, то оценку мышечного тонуса рекомендуется проводить несколько раз, желательно в одно и тоже время суток, в одном и том же месте, при одном и том же положении пациента и одним и тем же специалистом.
Для первичной оценки спастичности широко используется пятибалльная модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS), которая достаточно проста в использовании [25] (Таблица 3).
Таблица 3.
Модифицированная шкала Эшворта
| Балл | Описание тонуса |
| Нет повышения мышечного тонуса | |
| Небольшое повышение мышечного тонуса - незначительное сопротивление в начале совершаемого пассивного движения с последующим расслаблением | |
| 1+ | Небольшое повышение мышечного тонуса – сопротивление на протяжении менее чем половины всего объема совершаемого пассивного движения |
| Умеренное повышение мышечного тонуса – сопротивление на протяжении большей части объема совершаемого пассивного движений, однако совершение этого движений не затруднено | |
| Значительное повышение мышечного тонуса – совершение пассивного движения затруднено, объем движения в суставе ограничен | |
| Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания |
При оценке степени сопротивления с помощью этой шкалы пассивное движение в конечности должно производится однократно, равномерно, с постоянной скоростью, за 1 секунду времени. Модифицированная шкала Эшворта широко используется в клинической практике благодаря ее простоте и небольшому количеству времени, затрачиваемому на ее применение. Однако данная шкала имеет ряд ограничений: при ее использовании оценивается только наличие и степень сопротивления пассивному движению и не учитывается основная характеристика спастичности, а именно зависимость степени повышения тонического рефлекса на растяжение от скорости совершаемого пассивного движения. Таким образом, использование шкалы не позволяет абсолютно достоверно дифференцировать спастичность от других форм нарушения мышечного тонуса и суставных контрактур.
|
|
Использование в клинической практике модифицированной шкалы Тардье (Tardieu Scale) позволяет достоверно определять патологическое изменение мышечного тонуса по типу спастичности. Диагностика по данной шкале состоит из двух этапов: оценки наличия и степени мышечного укорочения (определение угла возникновения сопротивления при разной скорости совершаемого пассивного движения и расчет угла спастичности) и определения степени спастичности [8, 26-28] (Таблица 4). Использование данной шкалы хотя и требует больших временных затрат и определенного опыта, но дает врачу гораздо больше информации о спастичности и потому имеет большую диагностическую ценность, нежели модифицированная шкала Эшворта.
|
|
Таблица 4.
Модифицированная шкала Тардье
| Угол возникновения сопротивления при разной скорости совершаемого пассивного движения | Xv |
| Xv1: оценка мышечного сопротивления при пассивном растяжении на максимально медленной скорости (V1) | |
| Xv3: оценка мышечного сопротивления при пассивном растяжении на максимально быстрой скорости (V3) | |
| Угол спастичности (угол возникновения миотатического рефлекса) | X |
| Разница между углами Xv1 – Xv3 | |
| Степень спастичности | Y |
| Отсутствие сопротивления пассивному движению (тонус не изменен), Xv1 = Xv3 | |
| Легкое повышение тонуса при пассивном движении, Xv1 = Xv3 | |
| Отчетливое сопротивление при пассивном движении до определенного угла, Xv1 > Xv3 | |
| Истощающийся клонус (< 10 сек), Xv1 > Xv3 | |
| Стабильный клонус (>10 сек), Xv1 > Xv3 |
Помимо определения собственно спастичности, необходимо оценивать степень ее влияния на активную и пассивную функцию конечности, боль, ежедневную бытовую активность, социальную жизнь пациента, зависимость пациента от ухаживающих лиц. С этой целью применяется целый ряд шкал, апробированных во многих исследованиях. Проводится измерение объема пассивных и активных движений в суставах с помощью гониометра. Так, для оценки степени нарушения активной функции верхней конечности наиболее часто используют модифицированный Френчай тест (Modified Frenchay Test, MFT), шкалу оценки движений в руке (Action Research Arm Test, ARAT); для оценки степени нарушения активной функции нижней конечности – десятиметровый тест ходьбы (10 Meters Walk Test) и пр. Оценку степени активности в повседневной жизни проводят по шкале степени ограничения возможностей (Disability Assessment Scale, DAS), шкале ежедневной активности (Active Daily Living scale, ADL), индексу Бартел (Barthel Index, BI). Для оценки интенсивности боли, ассоциированной со спастичностью, применяют такие инструменты, как визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale, VAS); шкала интенсивности боли (Scale of Pain INtensity, SPIN), числовая шкала боли (Numeric Pain Scale, NPS). Степень вовлеченности в уход за больным посторонних лиц, родственников можно определять по специальной шкале – Caregiver Burden Scale и т.д.
|
|
Использование шкал в оценке спастичности и влияния ее на разные аспекты жизни пациентов необходимо не только в контексте формирования индивидуальной программы реабилитации пациента, но и для правильной и полноценной постановки реабилитационного диагноза в соответствии с международной шкалой функционирования (МКФ).