Рекомендации по диагностике спастичности




· Проводить оценку степени спастичности по шкале MAS и Тардье должен обученный специалист (Уровень A)

· Оценка спастичности в динамике (повторная оценка) должна проводиться в одинаковых условиях и одним и тем же клиницистом (Уровень A)

· Использование модифицированной шкалы Тардье более предпочтительно для оценки спастичности, по сравнению с модифицированной шкалой Эшворта (Уровень А)

· Необходимо оценивать влияние спастичности на активную и пассивную функции конечности, общую активность в повседневной жизни, формирование и выраженность болевого синдрома (Уровень А)


Лечение и профилактика спастичности

Лечебно-профилактические мероприятия пациентам с синдромом спастичности или с риском её формирования являются частью комплексной программы медицинской реабилитации больных с синдромом спастичности после ОНМК или черепно-мозговой травмы. Крайне важным является максимально раннее определение алгоритма профилактических мероприятий уже в первые дни и недели после очагового поражения ЦНС, а также плана дальнейшего лечения и комплекса реабилитационных мероприятий в зависимости от клинического варианта спастичности (см. рис 1) [12].

При ведении пациентов с синдромом спастичности необходимо учитывать влияние внешних и внутренних факторов, которые дополнительно могут повышать мышечный тонус. К внешним факторам относятся неудобная тесная одежда, неправильно наложенные бандажи и ортезы, постоянный мочевой катетер и др. К внутренним относятся состояния, ухудшающие течение основного заболевания, такие как запоры, задержка мочи, пролежни, зоны гетеротопической оссификации, переломы и вывихи, инфекционные осложнения [29]. В ряде случаев одно лишь устранение данных факторов приводит к значительному снижению мышечного тонуса.


 

 

Предотвращение факторов усиления спастичности
Разработка лечебной тактики: совместное решение мультидисциплинарной бригады и самого пациента
Нефармакологические
Фармакологические
Мультифокальная и фокальная спастичность
Методы лечения
Регионарная спастичность
Генерализованная спастичность
Пероральные миорелаксанты
Интратекально баклофен/фенол
  БТА
Нейрохирургия
Ортопедическая хирургия

 

·

 


Рисунок 1. Стратегия ведения пациентов со спастичностью [12].

Медикаментозные методы

Пероральные миорелаксанты.

Из-за частых побочных эффектов и доказанной большей эффективности БТА, пероральные миорелаксанты не рекомендованы для снижения мышечного тонуса при мультифокальной/фокальной спастичности в качестве терапии первой линии. Сферой применения пероральных миорелаксантов является снижение мышечного тонуса с целью облегчения ухода у пациентов с генерализованной спастичностью, имеющих низкий реабилитационный потенциал [15, 30-33]. Долгосрочное лечение пероральными миорелаксантами должно строго контролироваться, поскольку состояние пациента может меняться (например, повышение мышечного тонуса или, наоборот, уменьшение благодаря хирургическим вмешательствам или инъекциям БТА). Пациенты могут демонстрировать привыкание к лечению, однако следует учитывать, что увеличение суточных дозировок пероральных миорелаксантов сопровождается повышением их гепатотоксичности и требует дополнительного контроля за показателями функции печени [12, 34].

На Российском рынке представлены следующие пероральные миорелаксанты центрального действия.

Баклофен – миорелаксант центрального действия, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), стимулирует ГАМК В-тормозные рецепторы, тормозит высвобождение возбуждающих медиаторов, угнетает моно– и полисинаптические рефлексы. Назначают лечение с небольших доз 0,01-0,015 г в день (по 0,005 г 2-3 раза в день) и постепенно повышают дозу каждые 3 дня по 0,005-0,015 в день в зависимости от степени выраженности спастичности, возраста больного и индивидуальной реакции на препарат. Средняя суточная доза составляет 0,03-0,06 г, в отдельных случаях до 0,075 г [1]. Возможно также назначение комбинации баклофена и диазепама, что обеспечивает больший терапевтический эффект при меньших дозах препаратов. В связи с тем, что баклофен снижает интенсивность рефлекса на растяжение, препарат уменьшает клонусы и болезненные непроизвольные мышечные спазмы. Побочные явления в виде общей слабости, ощущения тяжести в паретичной ноге наблюдаются почти у половины больных, но могут исчезать при уменьшении дозы препарата. При отмене препарата необходимо постепенное уменьшение дозы для предупреждения галлюцинаций и судорог.

Тизанидин – еще один миорелаксант центрального действия, оказывает возбуждающее действие на a2–адренергические рецепторы, в основном на уровне спинного мозга, снижает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, избирательно подавляет полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Тизанидин также снижает рефлекс на растяжение и, тем самым, уменьшает выраженность болезненных мышечных спазмов, сопротивление пассивным движениям, влияет на клонические судороги, тем самым повышая силу произвольных сокращений скелетных мышц. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Препарат начинают применять по 0,001 – 0,002 г (в 1 или 2 приема), при необходимости суточную дозу повышают. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в пределах 0,002 - 0,014 г, принимающуюся в 2-3 приема [1].

Побочные эффекты различной степени выраженности в процессе увеличения дозы тизанидина возникают более чем у 60% больных, но могут регрессировать после снижения дозы препарата. Наиболее частые побочные эффекты: слабость, сонливость, сухость во рту, снижение артериального давления. В связи с этим, тизанидин имеет ограничения в назначении по сравнению с ботулинотерапией, что было показано в одном из рандомизированных контролируемых исследований [35].

Еще один миорелаксант центрального действия - толперизон – хорошо переносится больными, но обладает слабым миорелаксирующим действием. Средняя суточная доза составляет 0,15-0,45 г (по 1-3 драже 3 раза в день) [1].

Интратекальное введение баклофена (баклофеновая помпа).

Интратекальное введение баклофена используется с целью снижения избыточно повышенного мышечного тонуса. Эффективность метода доказана у больных с региональной спастичностью (спастической параплегией или парапарезом) вследствие спинномозговой травмы, рассеянного склероза, но не очевидна в отношении уменьшения постинсультной спастичности [36, 37], хотя в ряде работ был продемонстрирован положительный эффект [38-42]. Применение данного метода также целесообразно при лечении генерализованной спастичности, а также у пациентов со спастическим гемипарезом при неэффективности или непереносимости других нехирургических методов лечения (может рассматриваться уже с 3 - 6 месяца после инсульта у пациентов, нечувствительных к другим методам) [43].

Возможные побочные эффекты: бессонница, расстройства дыхания в случае передозировки, утечка цереброспинальной жидкости с головной болью, смещение, разобщение и блокада катетера, присоединение инфекции [44].

Ботулинотерапия в лечении спастичности

Ботулинический токсин – нейротоксин белковой природы, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum, широко используется в клинической практике в лечении многих неврологических расстройств, в том числе и в лечении спастичности. Основной механизм действия БТА заключается в блокировании холинергической передачи – высвобождения ацетилхолина в нейромышечных синапсах за счет блокады транспортного белка SNAP-25. Эффект внутримышечного применения БТА проявляется локальным снижением мышечного тонуса, во-первых, за счет прямого воздействия - модуляции периферических сенсорных входов: редукции альфа-мотонейрональной активности на уровне экстрафузальных мышечных волокон, а также за счет ингибирования гамма-мотонейронального контроля интрафузальных мышечных волокон, что также влечет за собой изменение афферентации; во-вторых, за счет непрямого воздействия на систему контроля мышечного тонуса со стороны ЦНС, возникающего вследствие изменения афферентных влияний на периферии. В итоге это проявляется клинически в улучшении функции конечности на фоне снижения спастичности [45]. Существует несколько серотипов ботулотоксина, но наиболее изученным и широко применяемым, является ботулотоксин типа А (БТА). Все препараты, производимые из него, имеют сходное строение. Одинаковой у них является непосредственно нейротоксиновая часть, имеющая постоянную химическую структуру (2 цепочки: легкая и тяжелая, соединенные дисульфидным мостиком) и молекулярный вес (150 КДа). Другая же часть, представляющая собой комплекс белков – стабилизаторов, значимо различается. Кроме того, различаются и процесс производства, и получающаяся в результате этого разная биологическая активность препаратов. На сегодняшний день в России существует несколько препаратов ботулотоксина типа А, использующихся с целью коррекции фокальной спастичности (Таблица 5), часть из которых включена в перечень ЖВНЛП. У каждого препарата имеется свой набор показаний к лечению, а вот противопоказания для проведения ботулинотерапии являются общими: беременность и период грудного вскармливания, острые инфекционные или неинфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции, миастения и миастенические синдромы.

 

 

Таблица 5.

 

Препараты ботулотоксина типа А,

зарегистрированные в Российской Федерации для лечения спастичности

Препарат ЕД/флакон* Вспомогатель-ные в-ва Показания для лечения спастичности
Абоботулотоксин А 500 или 300 Альбумин человека - 125 мкг; Лактоза 2,5 мг Фокальная спастичность верхней конечности у взрослых пациентов
Онаботулотоксин А   Альбумин человека 500 мкг; Натрия хлорид 0,9 мг Фокальная спастичность: запястья и кисти у взрослых пациентов, перенесших инсульт
Инкоботулотоксин А 100 или 50 Альбумин человека 1000 мкг; Сахароза 4,7 мг Спастичность руки после инсульта
Комплекс ботулинический токсин типа А – гемагглютинин (Ланчжоусский Институт биологической продукции)   100 или 50 Желатин (бычий) 5 мг; Декстран 25мг; Сахароза 25 мг Спастичность мышц верхней конечности: а) в области кисти, б) в области локтевого сустава, в) в области плеча Спастичность мышц нижней конечности: а) в области стопы, б) в области колена, в) в области бедра

*Единицы действия каждого препарата являются специфическими и не могут быть сравнимы или взаимозаменяемы

 

Эффективность БТА в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции верхней конечности, а также снижения мышечного тонуса в мышцах нижней конечности, снижения боли и потребности в использовании различных дополнительных приспособлений, а также оптимальный профиль безопасности БТА подтверждены многочисленными исследованиями [30, 46-50]. Согласно последним рекомендациям Американской академии неврологии (2016г) препараты абоботулотоксина, онаботулотоксина и инкоботулотоксина оцениваются как эффективные в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности и имеют уровень рекомендаций А и уровень рекомендации В в отношении улучшения активной функции конечности (для абоботулотоксина) [30].

На сегодняшний день эффективность ботулинотерапии доказана в отношении снижения мышечного тонуса у пациентов с хронической спастичностью [30]. В последние годы проведено несколько исследований, демонстрирующих эффективность ботулинотерапии и в ранние сроки после инсульта – при рано развивающейся спастичности - уже на 1-12 неделе [51-60].

Независимо от сроков введения БТА, начало действия препарата при спастичности отмечается уже через 5-7 дней, а при повторных инъекциях и раньше, пик эффекта – снижение мышечного тонуса – наблюдается в среднем через 4-6 недель, а длительность действия БТА в среднем составляет 3-4 месяца, что дает время, так называемое, «терапевтическое окно» для моторного переучивания и уровень рекомендации В функционального восстановления конечности [12, 45].

В ряде исследований показано, что прямые затраты на лечение и реабилитацию пациентов с очаговым поражением ЦНС, имеющих спастичность, в течение первого года в четыре раза выше, по сравнению с затратами на реабилитацию пациентов без спастичности [61]. Так, недавно проведенное сравнительное исследование различных методов лечения спастичности показало, что использование в схеме лечения спастичности препаратов БТА (абоботулотоксина) по сравнению со стандартной терапией без препаратов БТА (кинезотерапии с применением пероральных миорелаксантов) сопровождается увеличением затрат на 10,1% в течение года, однако эффективность лечения при этом вырастает на 60%, что подтверждено результатами изменения степени выраженности спастичности по модифицированной шкале Эшворта. Таким образом, фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» продемонстрировал, что лечение спастичности с применением препаратов БТА имеет лучший (низкий) коэффициент «затраты-эффективность» и большую эффективность по сравнению со стандартными схемами лечения, что делает их использование в комплексном лечении спастичности экономически целесообразным [62].

В настоящее время существует алгоритм лечения синдрома спастичности с применением ботулинотерапии, который включает в себя:

- постановку целей лечения;

- использование объективных методов оценки спастичности и клинического состояния больного;

- определение ключевых паттернов с выбором необходимых мышц, а также расчет общей дозы дозы препарата и для каждой мышцы в отдельности;

- использование методов контроля инъекций: электромиостимуляция (ЭС), УЗ, ЭМГ и др.;

- последующее назначение комплекса реабилитационных мероприятий, в том числе пассивных и активных упражнений на растяжение.

Именно постановка целей лечения является ключевым инструментом в лечении спастичности, простое снижение мышечного тонуса не может являться целью лечения. Крайне важно определение спектра проблем, которые вызывает спастичность и перед проведением ботулинотерапии обсуждение и согласование с пациентом, родственниками и/или ухаживающими лицами целей лечения, максимальное вовлечение пациента как в процесс постановки, так и в процесс реализации целей.

Наиболее часто встречающиеся цели лечения представлены в Таблице 6.

Таблица 6.

Цели лечения спастичности [12]

Ключевые домены Ожидаемые результаты
Улучшение пассивной функции     увеличение объема пассивных движений с целью облегчения ухода за конечностью: гигиена, одевание и пр.
Снижение нагрузки на ухаживающих лиц облегчение ежедневного ухода за пациентом
Улучшение активной функции конечности увеличение объема активных движений; улучшение манипулятивных способностей конечности; облегчение самообслуживания: гигиены, одевания, приема пищи, питья; а также трансфера (напр., с кровати в кресло и обратно); улучшение мобильности, скорости, качества ходьбы и т.д.
Устранение симптомов и нарушений облегчение боли; уменьшение частоты и выраженности мышечных спазмов; снижение выраженности непроизвольных движений (патологических синергий и синкинезий)
Предотвращение прогрессирования спастичности профилактика возникновения контрактур и деформаций конечностей; оптимизация позы лежа и сидя с целью профилактики трофических нарушений
Эстетические цели эстетика позы
Оптимизация эффективности терапии уменьшение количества применяемых других препаратов (антиспастических, обезболивающих, антидепрессантов и других)

 

Основными целями ботулинотерапии на I этапе реабилитации являются предупреждение возникновения или усиления уже существующей спастичности и профилактика развития осложнений (формирование патологического двигательного паттерна, возникновение контрактур и т.д.), уменьшение связанного со спастичностью болевого синдрома; на II и III этапах – борьба с инвалидизацией, связанной со спастичностью, улучшение активной и пассивной функции конечности; предупреждение развития контрактур, уменьшение болевого синдрома, облегчение выполнения ряда бытовых манипуляций и улучшение эстетики позы. Так, например, по данным глобальной программы по изучению спастичности верхней конечности ULIS 2 и проведенного в ее рамках субанализа российской подгруппы, основными целями лечения явились улучшение активной функции верхней конечности и уменьшение выраженности ассоцитивных движений в ней [63].

Однако не только процесс формирования целей лечения, но и достижение этих целей, оценка результата лечения, является крайне важным моментом в процессе реабилитации пациентов с синдромом спастичности. Существует много шкал, использующихся с этой целью. В последние годы прекрасно зарекомендовала себя и широко используется во многих странах мира шкала достижения индивидуальных целей - GAS (Goal Attainment Scale), имеющая высокую ценность и достоверность в условиях большого разнообразия ожиданий от лечения у пациентов и их семей. Важность определения целей, в том числе и с помощью шкалы GAS, показана во многих исследованиях [64].Постановка целей по шкале GAS формируется исходя из принципа SMART (Specific – индивидуальные; Measurable – измеряемые; Achievable – достижимые; Realistic – реалистичные; Timed – рассчитанные по времени). Исходное состояние пациента и степень выраженности функциональных нарушений вследствии спастичности необходимо описывать в соответствии с МКФ.

Исходя из целей лечения определяются и ключевые паттерны и мышцы, вовлеченные в их формирование (описание паттернов – см. раздел «Характерные паттерны спастичности верхней и нижней конечности»), выбирается препарат и его общая доза, а также доза для каждой мышцы.

Надо отметить, что для каждого из зарегистрированных в России препаратов БТА существует индивидуальное для каждой мышцы и общее количество рекомендуемых единиц– см. Приложение № 1.

После определения целей лечения, выбора ключевых паттернов и мышц, вовлеченных в их формирование, необходимо проведение непосредственно инъекции БТА. Точность попадания БТА в определенную часть выбранной мышцы необходима для успешного и безопасного лечения. Анатомически точное попадание БТА в мышцы-мишени крайне важна, поскольку инъекция в здоровые мышцы может вызвать нежелательные явление (слабость этих мышц и т.д.). Уверенность в попадании в нужную мышцу помогает врачам при проведении инъекции. На территории РФ инъекции БТА могут проводиться только обученным специалистом, имеющим соответствующий сертификат.

Современная медицина предлагает несколько методов контроля инъекций, повышающих эффективность ботулинотерапии [ 15, 65, 66 ]:

1) метод анатомических ориентиров и пальпации;

2) электромиографиографический контроль иньекций (ЭМГ);

3) электростимуляция мышц (ЭС);

4) ультразвуковой контроль инъекций (УЗ-контроль), который в последние годы получает все большее распространение среди врачей-инжекторов [ 66, 67 ];

5) компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые не используются повсеместно в рутинной практике, а применяются строго по показаниям, а также в научных исследованиях.

В Европейском консенсусе по ботулинотерапии [ 68 ] отмечено, что использование разных техник инъекции важно для лучшей идентификации необходимых мышц. Однако в настоящее время не показано четкого преимущества одной техники перед другой, что требует проведения дальнейших исследований.

В последние годы новый метод УЗ-контроля инъекций становится все более популярным. Этот эффективный, доступный и простой в использовании метод позволяет в режиме реального времени управлять процессом инъекции и обеспечить точное попадание препарата в мышцу-мишень [66, 67, 69]. В последние годы появилось много учебных материалов, пособий, атласов, посвященных УЗ-контролю инъекций ботулинического токсина, выпущенных как иностранными, так и российскими авторами.

Назначение после проведения ботулинотерапии определенного комплекса реабилитационных мероприятий также является очень важным моментом и этому посвящена отдельная глава в КР.

Необходимо соблюдение основных важных принципов лечения пациентов с фокальной (мультифокальной) спастичностью:

- применение ботулинотерапии как метода выбора при наличии фокальной/мультифокальной спастичности у пациентов с выраженностью мышечного тонуса 2 и более баллов по шкале Эшворта [15, 45]

- необходимость мультидисциплинарного подхода в лечении спастичности;

- для профилактики возникновения спастичности или коррекции появившейся в ранние сроки после очагового поражения ЦНС возможно использовании ботулинотерапии в ранние сроки - до 12 недель от повреждения ЦНС – с использованием меньших доз БТА в сравнении с рекомендуемыми [70]

- с целью уменьшения боли и восстановления функции конечности у пациентов со спастичностью возможно применение БТA. При этом необходимо использование индивидуального паттерна инъекций и установление целей лечения для каждого пациента



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: