| Медицин-ский | Органические | Функциональные | ||
| центральные | периферические | центральные | периферические | |
| Логопеди-ческий | нарушения голоса вследствие центрального паралича / пареза – входят в структуру дефекта при дизартрии и некоторых формах афазии | -нарушения голоса вследствие покраснения или утолщения краев голосовых складок из-за систематического перенапряжения голоса -нарушения голоса вследствие кровоизлияния в голосовую складку -нарушения голоса вследствие доброкачественных образований гортани -нарушения голоса вследствие периферических параличей гортани (при повреждении возвратного нерва, иннервирующего мускулатуру гортани) -отсутствие голоса после ларингоэктомии | Психогенная афония | Функциональные дисфонии: -гипотонусная дисфония -гипертонусная дисфония спастическая дисфония -фонастения -патологическая мутация |
| Психоло-гический | Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально-волевой сферы |
2.6. Органические нарушения голоса возникают:
1) при нарушении анатомических структур голосового аппарата (опухолях, состояниях после их удаления, травмах);
- нарушения голоса вследствие доброкачественных образований гортани – узелки, полипы, кисты, папилломы, фибромы и т. д.;
- отсутствие голоса после операции по удалению гортани (ларингоэктамии).
2) хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);
- нарушения голоса вследствие покраснения и утолщения краев голосовых складок из-за систематического перенапряжения голоса;
- нарушения голоса вследствие кровоизлияния в голосовую складку;
- нарушения голоса вследствие воспалительного процесса в области трахеи из-за нарушения режима давления в подскладочном пространстве во время пения;
3) поражениях центральных и периферических нервов.
- нарушения голоса вследствие периферических парезов и параличей гортани, которые возникают при повреждении возвратного нерва, иннервирующего мускулатуру гортани.
Д.К. Вилсон: органические нарушения голоса возникают вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, а также при органическом поражении центральной нервной системы.
Е.С. Алмазова: К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой).
Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.
К периферическим органическим нарушениям голоса относятся нарушения, связанные с патологическими, воспалительными и неврогенными изменениями в гортани и надставной трубе.
Воспалительные заболевания гортани, сопровождающиеся дисфонией, по данным Ю.С.Василенко, С.Е.Уланова, Г.Д.Михайловой, занимают второе место среди всей ЛОР патологии. Одно из самых распространенных заболеваний – ларингит (воспаление слизистой оболочки гортани).
Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку. Иногда на голосовых складках образуются отечные утолщения в виде полипов или узелков. При хронических воспалительных процессах гортани часто поражается и нервно мышечный аппарат, развивается парез внутренних мышц, что выражается в несмыкании голосовых складок.
Хронические воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего в результате повторяющегося острого ларингита. Другой причиной хронического ларингита служит длительное перенапряжение голоса.
Хроническим ларингитом достаточно часто болеют дети и подростки. Часто причиной хронического воспаления гортани бывают очаги инфекции, находящиеся в соседних с ней органах.С. Кмита причины хронического воспаления гортани делит на:
А) внешние, вызывающие постоянное раздражение слизистой оболочки гортани (например, раздражение в связи с колебаниями температуры окружающей среды, механические раздражение, химические раздражения);
Б) местные, нарушающие нормальное носовое дыхание в связи с непроходимостью носа (гиперплазия глоточной миндалины, искривление носовой перегородки, хронические насморки, гиперпластические и аллергические полипы носа);
В) конституциональные особенности;
Г) гормональные нарушения;
Д) чрезмерное голосовое напряжение.
Основным симптомом хронического ларингита является дисфония. Голос теряет силу, высоту и вскоре становится хриплым. Изменение голоса наиболее выражено по утрам. Днем голос становится несколько чище и грубеет к вечеру. По мнению Ю.С.Василенко, Е.С.Уланова, нарушение голоса при хроническом ларингите во многом зависит от формы процесса и от наличия или отсутствия обострения. В период ремиссии наблюдается нормальное звучание голоса, в период обострения четко определяется дисфония, доходящая иногда до полной афонии.
Лечение хронического ларингита является трудным и длительным, особенно в тех случаях, когда больной голосовыми усилиями стремится компенсировать нарушения функции голосового аппарата. Е.В. Лаврова: Проблема терапии хронических ларингитов весьма актуальна в связи с длительностью их течения, малой эффективностью медикаментозного и другого лечения и склонностью к переходу в злокачественные образования. Люди, страдающие различными формами хронического ларингита, подлежат диспансерному наблюдению. Помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения в задачи активного наблюдения входит выявление голосовой недостаточности и своевременное направление к логопеду.
Эти пациенты составляют весьма трудный контингент для восстановительной работы, что объясняется целым рядом причин. Хроническое течение заболевания с обострениями процесса обязательно требует лечения. Стихание воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что как бы отвлекает от потребности его постановки в сторону одного только лечения. Оториноларингологи направляют больных к логопеду тогда, когда изменения голоса становятся уже значительными, стойкими, а подчас и необратимыми.
Не менее распространенной причиной является недостаточно серьезное отношение больных к своему заболеванию. Если парезы и параличи гортани настораживают, угнетают, даже пугают людей, то хронические ларингиты, как показывает практика, не вызывают опасений. Происходит недооценка заболевания – хронического, плохо поддающегося лечению. Всех, страдающих хроническими ларингитами, необходимо направлять к логопеду независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. При нарушениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных стадиях заболевания еще без изменения голоса (компенсированная форма) логопедическая помощь является превентивной мерой предупреждения нарушений тонуса голосовых складок.
Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным (неврогенным) парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические.
Наиболее распространены нарушения травматического происхождения. В силу своего топографического расположения возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки – аортой, пищеводом, трахеей, крупными бронхами, железами, средостением. Заболевания каждого из этих органов могут вызывать сдавливание нерва отеком, опухолью, рубцовой тканью и т.п. Нередко во время операций сердца, легких, бронхов, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного нерва, сопровождающаяся парезом или параличом чаще одной, а иногда и обеих половин гортани. Такое же осложнение может вызвать давление на гортань интубационной трубки во время наркоза или пребывания человека на аппарате искусственной вентиляции легких.
Второй причиной нейрогенных осложнений являются перенесенные инфекционные заболевания, инфекционно-токсические поражения. Чаще всего это грипп или ОРВИ, но они могут быть также последствиями дифтерии, энцефалита, тифа и ряда других инфекций.
Причиной паралича и пареза возвратного нерва могут быть новообразования соседних органов.
Возможны случаи, когда причину нарушения установить не удается. Такие парезы и параличи называют идиопатическими.
Имеется совсем незначительное количество работ, посвященных проблеме парезов и параличей гортани в детском и подростковом возрасте. Наиболее частой причиной давления левого возвратного нерва является увеличение паратрахеальных или бронхиальной лимфатических узлов и опухоль средостения. При дифтерийных невритах паралич гортани сочетается с параличом небной занавески. Инфекционные невриты наблюдаются иногда после гриппа. Встречаются также параличи травматической этиологии. При токсическом поражении верхнегортанного нерва после дифтерии наблюдается также расстройство чувствительности гортани. Анестезия гортани обусловливает потерю защитного рефлекса, в связи с чем дети часто поперхиваются.
В литературе встречаются описания врожденных параличей гортани. Е.В. Лаврова наблюдала только один случай врожденного двустороннего паралича гортани у ребенка 5 лет. Можно предположить, что он был следствием внутриутробной патологии центрального генеза, хотя с момента рождения никакой неврологической симптоматики выявлено не было.
Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом другой. Положение парализованной половины, а, следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что прямая зависимость наблюдается не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее положении голос страдает весьма значительно.
Боковое стояние голосовой складки ведет не только к глубокому дефекту голоса, но и к появлению одышечного типа дыхания в момент речи, так как создание дыхательной опоры оказывается невозможным.
Ученые говорят о необходимости трахеотомии[******] у детей вследствие стеноза парезе или параличе возвратного нерва. Медиальное (трупное) положение голосовых складок обусловливает одышку с характерным гортанным свистом (стридор[††††††]). Стридор является важным симптомом значительной обструкции гортани или трахеи, которая может быть обусловлена попаданием в их просвет инородного тела (как правило, пищи), опухолью или другими состояниями, угрожающими жизни.
Голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное утомление при речи, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Все эти болезненные явления обусловлены характером патологии гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными в определенных участках, которые М. С. Грачева называет «рефлексогенными зонами».
Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а также ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только парез или паралич мышц, расширяющих голосовую щель, но и реакция тканей в ответ на отсутствие сигнала из органа в нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым.
Восстановление голоса при нейрогенных поражениях гортани возможно только за счет компенсаторных возможностей организма. Двигательная функция гортани не восстанавливается. Компенсация дефекта происходит при условии перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. Это достигается только при включении значительного числа физиологических компонентов, расположенных в разных зонах нервной системы и рабочей периферии и, как подтверждает П. К. Анохин, «всегда функционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент».
В последние годы наряду с применяемыми медикаментозным, физиотерапевтическим воздействиями, введением в парализованную складку тефлона все шире вводится в практику фонопедия. Ее приемы физиологичны и приводят к большим успехам в восстановлении голоса. Коррекционное обучение следует начинать в возможно более ранние сроки, что обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения. Это согласуется с утверждениями многих авторов. Так, Д. А. Вейс (Weise D.A.) считает, что возможность возникновения после некоторых операций травмы возвратного нерва с потерей голоса заставляет некоторых людей отказываться от хирургического лечения. По его длительным наблюдениям, в результате этого люди с поражениями возвратного нерва становились хроническими больными. Он наблюдал 90 человек, из которых 40 приступили к фонопедии сразу же после операций и достигли 100-процентного успеха. Среди обратившихся в более поздние сроки (50 человек) восстановление голоса произошло только у 30%.
Иногда в литературе встречаются утверждения о том, что у людей с давностью заболевания до полугода двигательная и вибраторная функции гортани могут восстановиться спонтанно. Однако, как отмечает ряд авторов и показывает опыт работы, иногда даже непродолжительное расстройство может стойко закрепить патологический способ голосоведения. Е.В. Лаврова наблюдала человека, который за три месяца до начала занятий перенес острое инфекционное заболевание, осложнившееся парезом левой половины гортани. К началу занятий двигательная функция гортани полностью восстановилась, но голос продолжал оставаться тихим, резко охриплым, говоря, пациент ощущал болезненность и быстро наступающее крайнее утомление.
Часто причиной органических нарушений бывают опухоли гортани и голосовых складок и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. Множественные папилломы, так называемый папилломатоз, возникают у детей иногда в раннем возрасте. Они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Нередко такое явление может продолжаться несколько лет. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. До настоящего времени этиология этого заболевания полностью не раскрыта. Рубцовые изменения и стенозы (сужение просвета гортани) встречаются и у взрослых людей, и у детей. Причины их могут быть разнообразны: длительное пребывание интубационной трубки при наркозе, термические и химические ожоги, а также многократные хирургические манипуляции на гортани.
У детей наиболее распространенной причиной органических нарушений голоса является папилломатоз гортани. Папилломы – это мелкие бородавчатые доброкачественные опухоли, которые достаточно быстро распространяются по всем отделам гортани, закрывая ее просвет и вызывая нарушения дыхания и голосообразования. Папиллома может быть единичной (располагается на голосовой или вестибулярной складке) и множественной (распространяется по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи).
Эти образования возникают у детей с самого раннего возраста до 2-3 лет, но могут появиться и на первом году жизни. Папилломатозом гортани заболевают чаще всего в возрасте 2 до 8 лет, в ряде случаев папилломатоз может носить врожденной характер.
До настоящего времени этиология и патогенез папилломатоза не раскрыты. Некоторые ученые склоняются в вирусной теории происхождения папиллом. Также имеют значение перенесенные инфекции, острые респираторные вирусные заболевания, неблагоприятное вирусные заболевания, неблагоприятные внешние факторы.
Начальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. При разрастании папиллом может наступить полная потеря голоса (афония) и затруднение дыхания (одышка, стридор).
Консервативного (медикаментозного) лечения папиллом не существует, они удаляются хирургическим путем. Однако эти опухоли склонны рецидивировать, поэтому дети иногда до 15-16 лет подвергаются многократным операциям по их удалению.
Д.И.Тарасов, В.И.Лазарев, а также М.Е.Виницкий и соавт. Ж.Г.Романова, В.Л.Чекан говорят о рецидивирующем папилломатозе гортани как об одной из самых сложных проблем оториноларингологии: поражая гортань, папилломы вызывают расстройства важнейших функций – дыхательной и голосообразовательной.
При рецидивирующем папилломатозе из-за неоднократных удалений разрастаний в гортани нарушается естественное дыхание и приходится прибегать к трахеотомии. Детям длительно приходится дышать через трахеостому, а чтобы ее просвет самостоятельно не закрылся, вставляют специальную трахеотомическую трубку (канюлю).
При отсутствии рецидивов трахеостома закрывается. Дети должны как бы заново учиться дышать через естественные пути. Им необходимо пройти специальную дыхательную гимнастику в кабинете лечебной физкультуры под контролем врача или методиста.
Е.С.Алмазова, Е.В.Лаврова указывают на отрицательное влияние раннего папилломатоза на формирование всей речи личности ребенка. Изучению детей данного контингента были посвящены исследования Е.С. Алмазовой (1973). Отмечалось снижение познавательной деятельности и речевой активности, дети быстро утомлялись и отвлекались на занятиях. Все это являлось следствием соматической ослабленности, частого и длительного пребывания в больницах. Задержка физического и психического развития отрицательно влияла на формирование речи, овладение ее фонетической стороной запаздывало, словарь и фразовая речь были очень бедны.
Наблюдается два вида нарушения голосовой функции при органических заболеваниях гортани – афония и дисфония. При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внятности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне, ни при плаче).
Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и тембра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит, прежде всего, от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонатора и его координации с дыхательным аппаратом. Работа периферической части речедвигательного анализатора подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.
Особую группу составляют больные с ложносвязочным голосом. Последний образуется при деформации или отсутствии истинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок, сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый низкий, монотонный звук.
При органических заболеваниях гортани качество нарушенного или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с фонацией ложными складками.
Нодозные образования являются одной из частых причин возникновения стойкой охриплости. В группу нодозных образований условно объединены узелки, полипы, мелкие кисти и фибромы.
Узелки голосовых складок – это мелкие доброкачественные образования, возникающие симметрично на обеих голосовых складках на границе передней и средней третей их длины — точке наиболее плотного их смыкания при фонации. Узелковые образования у взрослых обычно называют «певческими узелками », а у детей – «узелками крикунов ». По данным литературы, среди взрослых они чаще всего возникают у женщин в возрасте 25–30 лет, среди детей – у мальчиков 8–12 лет. Размер узелков колеблется от макового до просяного зерна.
Узелками «крикунов» называются образования в виде небольших уплотнений, расположенные на свободном крае голосовых складок, как правило, на границе передней и средней трети. Различают узелки ложные и истинные, острые и хронические, мягкие и твердые, первичные и вторичные, рецидивирующие. Обычно узелки бывают двусторонними и располагаются симметрично друг другу.
Главная причина их образования – форсирование голоса. У певцов узелки появляются при форсировании голоса, пении сверх своих вокальных возможностей, недостаточном владении вокальной техникой. Нередко узелки возникают у педагогов, лекторов. Причина та же: форсирование голоса при отсутствии навыков правильного голосоведения.
Этиология возникновения узелков до настающего времени не изучена в достаточной степени. Однако много авторы связывают возникновение узелков с перенапряжением голосового аппарата, приводящим к травматизации голосовых складок; неправильной техникой речи.
С.И.Ибрагимова, Л.М.Телеляева поясняют, что здесь имеется в виду голосовая нагрузка во время мутации, злоупотребление твердой атакой, форсированное пение, злоупотребление высокими нотами; нередко причина возникновения узелков объясняется голосовой нагрузкой во время ангины, гриппа, ОР3, а также голосовой травмой, сильным кашлем, несдержанным чиханием. Н.Ф.Лебедева склоняется к тому, что к узелковым образованиям на голосовых складках могут привести воспаление миндали, которые часто являются причиной воспаления гортани и трахеи.
Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов отмечают, что в отличие от взрослых, узелки голосовых складок у детей и подростков имеют другую локализацию, форму, иные размеры. Если у взрослых они, как правило, располагаются в области так называемых узловых точек, то есть на границе передней и средней трети голосовых складок в виде маленьких едва заметных шиповидных образований, то у детей и подростков узелки локализируются в средней трети голосовых складок на их свободном крае, имеют широкое основание и большие размеры, чем у взрослых. Поверхность выступающих в просвет гортани узелков у детей и подростков более пологая, у взрослых – заостренная. Степень дисфонии во многом определяется размерами узелков и в некоторых случаях выраженностью сопутствующих воспалительных изменений.
Г.М.Степанова констатирует, что в начальной стадии заболевания, как правило, возникает гиперфункция мышц голосового аппарата, которая с течением времени переходить в гиперфункцию, распространяющуюся на весь процесс голосообразования.
Наличие узелков изменяет голос. Появляются охриплость разной степени выраженности, дрожание и тремолирование голоса, невозможность правильно интонировать звук, придыхание при речи и пении; жалобы на большое напряжение и голосовую утомляемость.
Диапазон голосовых нарушений весьма широк: от легкого придыхания и едва слышимой сипоты до резкой охриплости, скрипучести, провалов фонации. На картину, характерную для гипотонусной дисфонии, сменившей гипертонус голосовых складок, указывает и Д.Г.Чирешкин.
Дети, у которых наблюдаются узелки на голосовых складках, обычно очень подвижны, шумны, крикливы. По мнению А. Митринович-Моджевской, фоном для их появления служит снижение тонуса голосовых складок, а также простудные и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Певческие узелки формируются постепенно. Сначала это мелкие мягкие образования, которые достаточно хорошо поддаются медикаментозному лечению. Необходимым условием эффективности лечения является временное ограничение голосовой нагрузки и изменение манеры голосоведения. При позднем обращении с уже сформировавшимися узелками медикаментозное и физиотерапевтическое лечение успеха не дают и показано хирургическое вмешательство. Детям, имеющим узелки на голосовых складках, хирургическое лечение не проводят до пубертатного периода.
Фиброма (лат. fibra – волокно) – доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани. Часто сочетается с разрастанием других тканей – мышечной (фибромиома), сосудистой (ангиофиброма), железистой (фиброаденома). Возникает на коже, слизистых оболочках, в сухожилиях, молочной железе, матке. Встречается больше всего у взрослых, у детей редко. Чаще эта опухоль имеет узкую ножку, округлую форму, гладкую поверхность, серовато – белый (или красный) цвет и располагается на голосовой складке или в подкладочном отделе. При фиброме изменяется голос; если фиброма локализуется в подкладочном отделе – нарушается дыхание. Л.В.Нейман причину развития фибромы, также как и узелков, связывает с перенапряжением голоса. Лечение оперативное.
Полипы гортани являются разновидностью фибром. Они менее плотны, содержат большое количество жидкости; чаще сидят на ножке, реже – на широком основании. Располагаются преимущественно в передних отделах голосовых складок. Единственным симптомом является охриплость. Лечение хирургическое.
Врожденные кисты гортани могут быть выявлены при рождении или в раннем действе. Они локализуются на голосовых складках, в области желудочка или черпалонадгортанных складок. Отмечается охриплость или другие проявление дисфонии. Иногда, кроме дисфонии, определяется и нарушение глотания. Киста постепенно увеличивается, может появиться затруднение дыхания. Кисты голосовых складок могут возникать и в результате перенапряжения голоса. Кисты встречаются у взрослых, они удаляются хирургическим путем. Д.К.Вильсон замечает, что после операции голос обычно не ухудшается, однако в некоторых случаях может возникнуть функциональная недостаточность гортани, требующая логопедической коррекции.
Среди истинных доброкачественных опухолей наиболее часты папилломы, соединительнотканные и сосудистые опухоли. Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей и нодозных образований гортани у взрослых наиболее часто встречаются узелки, поражения кисты, белковые псевдоопухоли, фибромы, локальные тканевые гиперплазии и т.п. Но все они диагностируются реже, чем папилломы.
Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса – афония или дисфонии. Ни одно вмешательство, как бы тщательно оно не было выполнено, не оказывается эффективным в плане восстановления и поддержания нормальной голосовой функции без закрепления положительного послеоперационного результата фонопедическим упражнениями.
Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после удаления гортани (ларингоэктомия или экстирпация) по поводу рака. Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера.
2.7.Функциональные нарушения голоса
Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза (Е.В. Лаврова).
Причины функциональной патологии могут быть самыми разными – начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях. Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.
Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос – у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной — расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:
1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;
2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;
3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса.
К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении.
Д.К.Вильсон причинами психогенной афонии считает особенности личности, дефекты характера, эмоциональную нестабильность, плохие отношения между родителями и ребенком. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимозависимы, и не всегда удается отделить один от другого. По мнению автора, психические факторы могут вызвать не только афонию, но и различные другие нарушения голоса: охриплость, резкость, придыхание, гиперназальность, изменение громкости и другие.
Е.С.Алмазова замечает, что на истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам.
В результате блокирования нервной системы (центральных и периферических ее отделов) наступает нарушение координации работы голосовых складок во время фонации. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия.
По данным Ю.С.Василенко, С.Е.Уланов, при ларингоскопии изменение в гортани чаще напоминали картину гипотонуса, в результате чего создавалось впечатление о парезе или параличе замыкателен голосовой щели. Однако при деятельной ларингоскопии можно было видеть, как голосовые складки молниеносно смыкались и тут же возвращались в исходное положение.
Ю.С.Василенко, И.Максимович, Э.Г.Самолюбофер, А.О.Золотых установили, что функциональная афония может протекать как с гипокинетической (гипотонической), так и с гиперкинетической (гипертонической) симптоматикой. Чаще наблюдается функциональная афония с явлениями гипокинеза. Беззвучность голоса у этих больных объясняется отсутствием смыкания голосовых складок при фонации. Функциональная афония с гиперкинетической симптоматикой наблюдается реже. При фонации голосовые складки смыкаются лишь в передних двух третях, в то время как в задней трети остается щель треугольной формы. Наличие подобной картины в гортани нередко способствует установлению ошибочного диагноза пареза или паралича голосовых складок и, соответственно, назначению нерациональной терапии.
Функциональные афонии бывают первичные и рецидивирующие.
Исследования С.Е.Уланова показали, что дисфонии и афонии, обусловленные расстройством нервной системы у детей и подростков встречаются, реже чем у взрослых. Однако за последние годы отмечается их рост.
Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении – конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.
Терапии функциональной афонии предложено много различных способов лечения, включающих психотерапевтическое воздействие, ортофонические упражнения и применение физиотерапевтических процедур. Е.В.Лаврова, Э.Г.Самолюбовер подчеркивают, что при нарушениях голоса истерической природы лечение у психиатра должно предшествовать фонопедическим занятиям.
К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.
Фонастения –нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях,