БУЗ ТО «Онкодиспансер»
На основании ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, приказа МЗ и СР РФ № 255н от 20.04.2010 г., № 390н от 23.04.2012 г., приказа ДЗТО и ТФОМС № 328ос/896 от 17.08.2012 г.
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
| года рождения, проживающий(ая) по адресу: |
| Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, ________________________________________паспорт: серия________№________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: |
| (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) (наименование, № документа подтверждающего законность представления) |
находясь на лечении (обследовании) в отделении ______________
(название отделения, номер палаты)
- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
- Я отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства_________________
_______________________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
О своем (пациента) заболевании ___________________________________________________________
(диагноз)
__________________________________________________________________________информирован.
Причины отказа:
- Считаю необходимым провести дополнительное обследование_______________
- Продолжу лечение в другой клинике (где)_________________________________
- Предпочитаю альтернативные методы лечения (какие)______________________
- Отложу все лечение на срок _____________по причине_____________________
- Другое (указать)_______________________________________________________
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно:
_______________________________________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно:________________
. Я понял все, что мне объяснил врач.
Мне были предложены альтернативные методы лечения, виды диагностических процедур:________
_______________________________________________________________________________________
Или
Альтернативные методы лечения, диагностики недоступны.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
Я (пациент или его законный представитель) информирован о возможности обращения в Онкодиспансер в установленном порядке при изменении своего решения.
| “ | ” | г. Подпись пациента/законного представителя | |||||||||||
| Х | |||||||||||||
| Расписался в моем присутствии:______________________________(подпись / Ф.И.О. врача) | |||||||||||||
ПРИМЕЧАНИЕ:
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ
“О радиационной безопасности населения” гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ
“О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
На основании Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ, статьи 5 «Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики»
1. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:
получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;
выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;
бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста
15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
От подписи бланка добровольного информированного согласия на «отказ от проведения медицинского вмешательства» отказался (отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
| “ | ” | года |