НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РК
Отделение для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ № 1
Г. Алматы, ул. Бекхожина 5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 1556
ФИО: Кайнарбаева Гульзифа Собаловна
Дата рождения: 24.01.1964гр (52года)
Домашний адрес: Мангистауская область Бейнеуский р-н с. Боранкул
Место работы: Санаторий «Боранкул» бобекжайы – и.о.директор
Дата поступления: 26.12.2016г.
Дата выписки: 20.02.2017г
Направительный диагноз: Цирротический туберкулез верхней доли правого легкого. МТ (-)
4 категория МЛУ ТБ тип «новый случай».
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе
рассасывания. МТ (-). 4 категория тип «новый случай».
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, среднетяжелое течение, декомпенсация
обменных процессов. Осложнения: диабетическая полинейропатия нижних конечностей, симметричная,
дистальная. Остеоартроз. Гонартроз (17.01.2017г). Хронический холецистит, ремиссия.
Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе
рассасывания. МТ (-). 4 категория тип «новый случай».
Жалобы при поступлении: на кашель с мокротой, колющие боли в грудной клетке справа, тошноту
после приема ПВР, плохой аппетит, снижение веса на 5 кг, боли в правом плечевом суставе.
Анамнез заболевания: Туберкулез легких выявлен при профосмотре на ФГ, обследована: в анализах
мокроты МТ отр 3хкратно 3/03-2016г, м. G-Expert ТБ+, Rif-уст, взят на ДУ с д-з: Инфильтративный т
уберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МТ(-) 4 категория новый случай,
назначено лечение ПВР: AmZECsLfxPtoPAS. ТЛЧ м. БАСТЕС от 04.03.2016г. устойчивость-HRSEZ,
|
|
чувств- KmAmCmOfzPto/Eto. В ходе лечения отмечается положительная лабораторно-рентгенологи-
ческая динамика. Но с ноября 2016г отмечаются периодическое кровохарканье, артралгия,
диспепсические явления, в связи с чем направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кожно-
венерические заболевания, операции, травмы отрицает. Наследственность не отягощена. Страдает
сахарным диабетом с 2007г, принимает манинил 3,5мг в день, состоит на ДУ у эндокринолога.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, работает в детском санатории. Вредных привычек
не имеет. Аллергию на медикаменты и пищевые продукты отрицает.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост-157см,
вес-58кг. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют
в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, рит. ЧСС 80 уд. в минуту. АД-120/80
мм.рт.ст. Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Стул склонен к запорам х раз в 4-6 дней.
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
|
|
Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 27.12.2016г. 0 (I) первая Rh (+) положительный.
ИФА на HbsAg, a-HCV от 27.12.2016г отрицательная № 1/1.
ИФА на ВИЧ от 02.12.2016г отрицательная № 3321.
Микрореакция на сифилис от 27.12.2016г. отриц № 7125
Общий анализ крови
27.12.2016г. Нв –134г/л, эр- 4,4х10.12/л,Нt- 38,7; тромб-253х10.9/л, Л- 5,9х10.9 /л; п-2, с-47; э-1,
лц-43; м-7; СОЭ- 12мм/ч.
26.01.2017г. Нв –130г/л, эр- 4,2х10.12/л,Нt- 37,4; тромб-250х10.9/л, Л- 6,3х10.9 /л; п-2, с-46; э-1,
лц-46; м-5; СОЭ- 19мм/ч.
15.02.2017г. Нв –134г/л, эр- 4,3х10.12/л,Нt- 38,0; тромб-193х10.9/л, Л- 5,1х10.9 /л; п-1, с-41; э-1,
лц-51; м-6; СОЭ- 18мм/ч.
Общий анализ мочи:
27.12.2016г. с/ж, р- кислая, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –2-3 в п/зр; Л-1-2-2в п/зр, мк+
26.01.2017г. с/ж, р- кислая, прозрачная, уд.вес-1,015; белок- отр; пл эп –3-4 в п/зр; Л-0-1-2в п/зр, мк+
15.02.2017г. с/ж, р-кислая, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –4-5 в п/зр; Л-1-2в п/зр, мк+
Биохимический анализ крови:
27.12.2016г. общ. билир.- 19,4мкмоль/л; АлаТ- 28,8u/l; тимол..пр- 3,06ед, глюкоза- 8,08ммоль/л,
общий белок -78г/л, мочевина – 4,4моль/л, АСТ- 27,2; креатинин– 42ммоль/л;
26.01.2017г. общ. билир.- 9,57мкмоль/л; АлаТ- 31,2u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 12,0ммоль/л,
общий белок -70г/л, мочевина – 3,2моль/л, АСТ-38,0; креатинин– 44,7ммоль/л;
15.02.2017г. общ. билир.- 8,52мкмоль/л; АлаТ- 14,3u/l; тимол..пр- 2,02ед, глюкоза- 9,3ммоль/л,
общий белок -66г/л, мочевина – 3,9моль/л, АСТ-44,0; креатинин–23,4ммоль/л;
Глюкозотолреантный тест
27.12.2016г. 8ч - 8,8ммоль/л, 11ч -14,8ммоль/л, 13ч - 13,3ммоль/л.
12.01.2017г. 8ч - 8,1ммоль/л, 11ч -11,5ммоль/л, 13ч - 13,0ммоль/л.
26.01.2017г. 8ч – 12,0ммоль/л, 11ч -8,1ммоль/л, 13ч – 12,2ммоль/л.
06.02.2017г. 8ч – 12,5ммоль/л, 11ч -14,8ммоль/л, 13ч - 11,3ммоль/л.
|
|
Электролиты крови
27.12.2016г. Na-144ммоль/л; K- 4,23ммоль/л; Ca-1,23ммоль/л;
Коагулограмма от 27.12.2016г.АЧТВ-37мин; ПТИ- 83%; Фибриноген А-2,5г/л; Тромбиновый тест-8,0;
Проба Реберга от 28.12.2016г. Концентрация креатинина в крови- 47ммоль/л; в моче- 3,5ммоль/л;
диурез за сутки- 1420,0мл; минут. диурез- 0,62мл; клубочковая фильтрация- 51,4мл/мин;
канальцевая реабсорбция-98,6%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТ от 26,26,24/12-16г отр, отр, отр № 5719,
от 25,26/01-2017г отр, отр № 372, от 14,15/02-17г отр, отр № 679.
Бак.посев мокроты м. Л-Й от 27.12.2016г отр № 5719.
Инструментальные методы исследования и другие вмешательства:
ЭКГ от 27.12.16г.: Синусовый ритм, ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС.
ФВД от 27.12.16г.: Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, малая степень.
УЗИ ОБП 27.12.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Не исключаются калькулезный
холецистит, хронический пиелонефрит слева. МКД почек.
Рентгенологические исследования:
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки + правая боковая РОГК +томограммы в/доли
правого легкого 7-8см от 27.12.2016г. Справа в верхней доле S1-S2 легкого уменьшение в объеме,
в S1-S3 затенение треугольной формы, однородной структуры с четким нижним контуром,
связанное бронхососудистой дорожкой с корнем. Правый корень фиброзно изменен, подтянут кверху.
По остальным зонам легких очагов не видно.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого в фазе рассасывания и уплотнения.
Контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки +томограммы в/доли правого легкого
7-8см от 14.02.2017г. Р-картина стабильная: справа в верхней доле сохраняется в S1-S3 затенение
однородной структуры с четким нижним контуром. Слева без особенностей.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого в фазе рассасывания и уплотнения.
Консультация специалистов:
Эндокринолог 26.12.2016г. д-з: Сахарный диабет, 2 тип, среднетяжелое течение, декомпенсация
обменных процессов. Осложнения: диабетическая полинейропатия нижних конечностей,
симметричная, дистальная. Рек-но: диета № 9, диабетон МR 60мг 1таблх1р/д до еды, инс. Лантус 10ед п/к
в 21час, тиогамма 600мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, мильгамма 2,0 в/м № 10, физ.р-р 200,0 в/в кап
№ 5, определять гликолизированный гемоглобин х1р в 3 мес.
Невропатолог 27.12.2016г. д-з: Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Рекомендована
консультация ревматолога.
Ревматолог 18. 01.2017г. д-з: Остеоартроз. Гонартроз. Рек-но: артра 1таблх1р/д № 3 мес,
хондрокард 100мг в/м ч/д № 20, напроксен 550мг 1тх2р № 10, клодифен гель наружно х3р/д № 10.
Противотуберкулезное лечение:
Продолжила лечение ПВР (начало с 06.03.2016г в РТД):
Аm (амикацин) 1,0 в/м в день № 9 дней (переведена в ПФ 04.01.2017г),
Z (пиразинамид) 0,5 по 4табл в день № 9 дней (переведена в ПФ 04.01.2017г),
Cs (циклосерин 0,25 по 3 капс в день № 57дней,
Pto (протионамид) 0,25 по 2табл в день № 57дней,
Lfx (левофлоксацин) 0,25 по 2 капс х1р/д № 57дней,
Pas-8,0 (по 3 м/ложки в день) черед № 28дня,
Пасконат 400,0 в/в кап черед № 29дней.
Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим 1, Стол № 5; Вит.В1В6 – 1,0 в/м чередовать № 20; АЦЦ 1 пакетик в день № 10, маннинил 3,5мг
1тх1р/д № 15, физ.р-р 200,0 +витамин С – 8,0 в/в кап № 5, диклоген 3,0 в/м на ночь № 5, натрия
тиосульфат 30%-10,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, форлакс 1 пакетик через день № 3, мильгамма 2,0
в/м № 10, тиогамма 60мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, диабетон 600мг 1тх1р № 42, L-лизина
эсцинат 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, ксефокам 8мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, аспаркам 1тх3р №15,
глютаминовая кислота 1тх3р № 15, текназол 100мг по 2капс в день № 7, дюспаталин 1тх3р № 7,
Апротек 10тыс ед+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5
Переливания крови и кровезаменителей не было.
В результате проводимой терапии купированы грудные жалобы, диспептические явления,
рентгенологически отмечается стабилизация процесса в верхней доле правого легкого.