ТЕГ, М, 65 лет
Поступил 11.12.18 выписан 19.12.18
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2014г). Многососудистое поражение коронарных артерий (КАГ от 12.12.18). Единичная желудочковая экстрасистолия.
Фон: Артериальная гипертензия 3 стадии, риск ССО 4. Гиперлипидемия IIВ.
Осложнение: НК 1 (Стражеско-Василенко), II (NYНА). ХБП 2.
Сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Киста правой почки.
Жалобы, анамнез, причины госпитализации:
При поступлении пациент предъявлял жалобы на давяще-жгучие боли за грудиной, возникающие при обычной физической нагрузке.
Более 10 лет артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт ст, адаптирован к 135/90 мм рт ст. Повышение АД сопровождается головной болью в височных областях. С 2007г при ускорении темпа ходьбы стали беспокоить давяще-жгучие боли за грудиной, возникающие при ускорении темпа ходьбы, регрессирующие после остановки, приема нитроглицерина через несколько минут. В 2013г в связи с затяжным ангинозным приступом проходил стационарное лечение в ГВВ№3. Кардиоспецифические ферменты в пределах нормы. При проведении ЭхоКГ – гипокинез задне-диафрагмальнй стенки. В дальнейшем стенокардия напряжения IIФК. На догоспитальном этапе выполнено ХМ ЭКГ – значимых нарушений ритма не выявлено, сред ЧСС 70/мин. Амбулаторная терапия: тромбоАСС 100мг, престанс 10/10мг 1-1/2 таб утром, липтонорм 10мг. Госпитализирован в плановом порядке с решением вопроса о проведении КАГ.
Сопутствующие и перенесенные заболевания:
1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия.
2. Киста правой почки.
Вредные привычки: ранее курил в течение 20 с/сут, последние 18 лет не курит.
Профвредности: отрицает.
Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: отрицает.
Объективный статус:
Ped. Ads.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, чистые. Цианоза нет. Лимфоузлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях ног сохранена. Отеков нет.
Дыхание через нос свободное. ЧДД - 18 в минуту. Пальпация безболезненна. В дыхании участвует равномерно. Перкуторный звук – легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок - в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, средней силы, не разлитой. Границы сердечной тупости – верхняя по верхнему краю 3 ребра, правая по парастернальной линии, левая – соответствует верхушечному толчку. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет, ЧСС 68 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст.
Язык влажный, не обложен. Глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины и напряжения передней брюшной стенки нет. Печень перкуторно не увеличена. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Стул – N.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В сознании, контактен, ориентирован. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.
Результаты обследования:
ЭхоКГ 11.12.18, КАГ 12.12.18: копия протоколов прилагается.
На серии ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 66/мин. S-тип ЭКГ. Единичная желудочковая экстрасистолия. Признаки увеличения левого предсердия и желудочка. В дальнейшем не фиксируется ЖЭ, в остальном без значимой динамики.
| Общий анализ крови | Биохимический анализ крови | ||||||
| 12.12.18 | 18.12.18 | 12.12.18 | 18.12.18 | ||||
| Hb, г/л | Общий белок, г/л | ||||||
| Эр, 1012/л | 4,79 | 4,3 | Альбумин, г/л | ||||
| ЦП | 0,93 | 0,93 | Креатинин, мкмоль/л | ||||
| Тромб, 109/л | Холестерин, ммоль/л | 5,93 | 4,5 | ||||
| СОЭ, мм/ч | Триглицерды,ммоль/л | 3,24 | |||||
| Лейк, 109/л | 7,5 | 9,9 | ЛПВП, ммоль/л | 1,39 | |||
| П/я, % | ЛПНП, ммоль/л | 3,1 | |||||
| С/я, % | Билир общ, мкмоль/л | ||||||
| Эоз, % | Билир прямой | ||||||
| Лимф, % | Билир непрямой | ||||||
| Мон, % | Калий, ммоль/л | 4,6 | |||||
| Баз, % Ретикулоциты | - - | Натрий, ммоль/л | |||||
| Общий анализ мочи | АЛТ, Ед/л | ||||||
| 12.12.18 | 18.12.18 | АСТ, Ед/л | |||||
| Уд вес | ЛДГ, Ед/л | ||||||
| Сахар | Отр | Отр | КФК, Ед/л | ||||
| Белок | Отр | Отр | КФК-МВ, Ед/л | ||||
| Р-ция на кровь | Отр | Отр | Т-тропонин | ||||
| Эп.плоск | Ед в преп | Ед в преп | Глюкоза, ммоль/л | 5,8 | |||
| Лейк | 0-1 | 0-1 | НbА1С, % | ||||
| Эр неизм Эр изм | 0-1 | 0-1 | Железо | ||||
| Слизь | Незнач. Колво | Умерен. Колво | Альфа-амилаза | ||||
| Рh | мочевина |
Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, HBs-Ag, АТ к HCV 12.12.18: отрицат.
Группа крови 12.12.18 0(I) первая, резус-фактор Rh(-), КЕLL(-), антитела не обнаружены.
Коагулограмма 12.12.18: АЧТВ 27,8 сек.
Клиренс креатинина (Cockroft – Gault): 77 мл/мин.
Консультация кардиолога 12.12.18: учитывая данные анамнеза и результаты обследования, пациенту рекомендовано проведение коронарографии. Консультация кардиолога 13.12.18: учитывая данные анамнеза и результаты обследования, включая результаты коронарографии, рекомендована консультация кардиохирурга для выбора оптимальной тактики лечения.
Проводимая терапия: тромбоАСС 100мг, плогрель 300 мг со снижением дозы до 75мг, престариум 5 мг, нифекард ХL 30 мг.
Динамика состояния и комментарии:
Пациент поступил в плановом порядке с решением вопроса о проведении КАГ. 12.12.18 выполнена КАГ, выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Пациент консультирован кардиологом, рекомендована консультация кардиохирурга для выбора оптимальной тактики лечения. На фоне проводимой терапии гемодинамика стабильная АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 62/мин, явления НК в рамках IIФК (NYНА), ангинозные боли при ходьбе в пределах отделения в обычном темпе не возникают. В-блокаторы не назначены в связи с тенденцией к брадикардии.