Анамнез заболевания и причины госпитализации:




Поступила 08.05.2018г. выбыла 28.05.2018г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Нозокомиальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 1 ст.

Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Ревматический порок сердца. Состояние после комиссуротомии (1960г). Постоянная форма мерцательной аритмии. Артериальная гипертензия 3 ст, риск ССО высокий. Острая окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа, ишемия IIА на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижней конечности. Состояние после эмболэктомии из правой общей бедренной артерии (от 27.04.18г).Стеатоз поджелудочной железы. Кисты почечных синусов.

Жалобы: кашель, выраженную одышку в покое, общую слабость.

При поступлении предъявлял жалобы на: кашель, выраженную одышку в покое, общую слабость.

Анамнез заболевания и причины госпитализации:

1960г-выявлен ревматический порок митрального клапана (стеноз), проведена комиссуротомия.

Длительное время артериальная гипертензия. АД макс 190/100 мм рт ст, адаптирована к 130/80 мм рт ст. Постоянно принимает энап.

В анамнезе постоянная форма мерцательной аритмии, периодически принимает дигоксин.

С 22.04 по 08.05.18г находилась на лечении в хирургическом отделении ГКБ №3, г.Зеленоград, выполнена эмболэктомия из правой ОБА. По данным RG ОГК выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония. В связи с дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии находилась на лечении в реанимационном отделении выше указанного стационара.

8.05.2014г - для дальнейшего лечения в состоянии средней степени тяжести была переведена в ГКБ№126.

Госпитализирована в 7 т/о.

Сопутствующие и перенесенные заболевания:

СД, ОИМ, ОНМК – отрицает.

Объективный статус при осмотре:

Ped abs.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция астеническая.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски.

Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки – умеренная пастозность голеней.

ЧД 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Дыхание жесткое, застойные хрипы в нижних отделах обоих легких.

Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 90/мин, АД 140/80 мм рт ст. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул нормальный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В сознании, контактна, ориентирована. Острой очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.

Рентгенография органов грудной клетки 08.05.18г: легочные поля повышенной воздушности, диффузный пневмосклероз справа в верхнем поясе, слева над диафрагмой- понижение прозрачности. Корни увеличены, бронхолегочный рисунок обогащен по сосудистому типу, жидкость слева (?). Границы сердца расширена влево. Заключение: застой в МКК в сочетании с легочной гипертензией, гидроторакс слева. 2х-сторонняя бисегментарная пневмония.

Рентгенография органов грудной клетки 19.05.18г: положительная динамика, воздушность легочной ткани сохранена, признаки венозного застоя уменьшились.

ЭХО-КГ15.05.18(копия прилагается): выраженный аортальный стеноз, умеренная регургитация. Умеренный миртальный стеноз и регургитация, умеренная регургитация на трикуспидальном клапане. Расширение предсердий, высокая легочная гипертензия

УЗИ печени, поджелудочной железы, почек 14.05.18г (копия прилагается): гипотония, осадок желчного пузыря. Стеатоз поджелудочной железы. Повышение эхогенности структур почечных синусов. Кисты почечных синусов.

На серии ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормотахисистолическая форма. ЧССмакс94 /мин., ЧСС мин – 60 /мин. Вертикальное положение ЭОС.. Гипертрофия левого желудочка и правого желудочка. Изменения миокарда.

 

Общий анализ крови Биохимический анализ крови  
  15/05/ 26/05     15/05 26/05/    
Hb, г/л       Общий белок, г/л        
Эр, 1012 2,89 3,74   Альбумин, г/л        
ЦП 0,90 0,88   Креатинин, мкмоль/л        
Тромб, 109       Холестерин, ммоль/л 3,97 4,81    
СОЭ, мм/ч       Триглицерды,ммоль/л 1,16 1,24    
Лейк, 109 4,3 3,9   ЛПВП, ммоль/л 1,16      
П/я, %       ЛПНП, ммоль/л 2,3      
С/я, %       Билир общ, мкмоль/л        
Эоз, % -     Билир прямой        
Лимф, %       Билир непрямой        
Мон, %       Калий, ммоль/л 3,1      
Баз, % - -   Натрий, ммоль/л        
Общий анализ мочи АЛТ, Ед/л          
  12/05     АСТ, Ед/л        
Уд вес       ЛДГ, Ед/л        
Сахар Не обн     КФК, Ед/л        
Белок Не обн     КФК МВ - фракции        
Р-ция на кровь Не обн     Железо, мкмоль/л   10,6    
Эп.плоск Эп перех Умеренно в преп   Ед в преп     Глюкоза, ммоль/л 5,4 4,4    
Лейк 0-1-2 в п/зр     Гликогемоглобин        
Эр неизм Эр изм Ед в п/зр     Иммуноглобулин G, г/л Иммуноглобулин М, г/л Иммуноглобулин А, г/л   12,67 1,87 2,40    
Слизь Знач колво     Витамин В12        
Рh       Фолиевая кислота, нг/мл        

Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, RW HBs-Ag, АТ к HCV 12.05.: отрицательно.

Коагулограмма 21.05. АЧТВ 26,0 сек, ПВ 85,83 %, МНО 1,16.\

Исследование ФВД 20.05: нарушение ВФЛ по рестриктивному типу, резко выраженной степени. Проба – отрицательная. Нет прироста объема и скоростных показателей.

Исследование ФВД 26.05.(контроль): улучшение показателей: нарушение ФВД умеренной выраженности. Значимый прирост показателей жизненной емкости легких.

Консультация физиотерапевта 16.05: назначена терапия – эп УВЧ на область корней легких и область трахеи поперечно в чередовании, 1 п/д, 10’еж, №4 (6-10).

-ПеМЧ НЧ на область нижних конечностей продольно 2 п/д, 10’-15’, еж, №4 (10-16).

Лечение, динамика состояния:

В 7 т/о проводилась антибактериальная, диуретическая, гипотензивная, муколитическая, кардиопротекторная, сосудистая терапия. На фоне лечения состояние пациентки лучшилось.

В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 130/70мм рт ст, ЧСС 62/мин. Живот мягкий, безболезненный.

Рекомендации:

1. Стол № 10

2. Наблюдение терапевта, кардиолога, пульмонолога, по месту жительства.

3. Бромгексин 8 мг по 2 таб х 3 раза/сут (утро, обед, вечер) в течение недели

4. Индапамид 2,5 мг х 1 раз (утро)

5. Эгилок 12,5 мг х 1 раз (утро)

6. Дигоксин 0, 25 мг по 1 таб х 2 раза/сут с перерывом на субботу и воскресенье (за 30-40 минут до приема пищи: 8.30 и 20.30)

7. Кардикет 30 мг по 1 таб х 2 раза (утро, вечер)

8. ТромбоАСС 100 мг по 1 таб х 1 раз/сут (обед, во время приема пищи)

9. Верошпирон 25 мг по 1 таб х 1 раз (утро, натощак)



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-11-29 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: