Поступила 08.05.2018г. выбыла 28.05.2018г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Нозокомиальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
Осложнение: ДН 1 ст.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Ревматический порок сердца. Состояние после комиссуротомии (1960г). Постоянная форма мерцательной аритмии. Артериальная гипертензия 3 ст, риск ССО высокий. Острая окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа, ишемия IIА на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижней конечности. Состояние после эмболэктомии из правой общей бедренной артерии (от 27.04.18г).Стеатоз поджелудочной железы. Кисты почечных синусов.
Жалобы: кашель, выраженную одышку в покое, общую слабость.
При поступлении предъявлял жалобы на: кашель, выраженную одышку в покое, общую слабость.
Анамнез заболевания и причины госпитализации:
1960г-выявлен ревматический порок митрального клапана (стеноз), проведена комиссуротомия.
Длительное время артериальная гипертензия. АД макс 190/100 мм рт ст, адаптирована к 130/80 мм рт ст. Постоянно принимает энап.
В анамнезе постоянная форма мерцательной аритмии, периодически принимает дигоксин.
С 22.04 по 08.05.18г находилась на лечении в хирургическом отделении ГКБ №3, г.Зеленоград, выполнена эмболэктомия из правой ОБА. По данным RG ОГК выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония. В связи с дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии находилась на лечении в реанимационном отделении выше указанного стационара.
8.05.2014г - для дальнейшего лечения в состоянии средней степени тяжести была переведена в ГКБ№126.
Госпитализирована в 7 т/о.
Сопутствующие и перенесенные заболевания:
|
|
СД, ОИМ, ОНМК – отрицает.
Объективный статус при осмотре:
Ped abs.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция астеническая.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски.
Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки – умеренная пастозность голеней.
ЧД 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Дыхание жесткое, застойные хрипы в нижних отделах обоих легких.
Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 90/мин, АД 140/80 мм рт ст. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул нормальный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В сознании, контактна, ориентирована. Острой очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
Рентгенография органов грудной клетки 08.05.18г: легочные поля повышенной воздушности, диффузный пневмосклероз справа в верхнем поясе, слева над диафрагмой- понижение прозрачности. Корни увеличены, бронхолегочный рисунок обогащен по сосудистому типу, жидкость слева (?). Границы сердца расширена влево. Заключение: застой в МКК в сочетании с легочной гипертензией, гидроторакс слева. 2х-сторонняя бисегментарная пневмония.
Рентгенография органов грудной клетки 19.05.18г: положительная динамика, воздушность легочной ткани сохранена, признаки венозного застоя уменьшились.
ЭХО-КГ15.05.18(копия прилагается): выраженный аортальный стеноз, умеренная регургитация. Умеренный миртальный стеноз и регургитация, умеренная регургитация на трикуспидальном клапане. Расширение предсердий, высокая легочная гипертензия
|
|
УЗИ печени, поджелудочной железы, почек 14.05.18г (копия прилагается): гипотония, осадок желчного пузыря. Стеатоз поджелудочной железы. Повышение эхогенности структур почечных синусов. Кисты почечных синусов.
На серии ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормотахисистолическая форма. ЧССмакс94 /мин., ЧСС мин – 60 /мин. Вертикальное положение ЭОС.. Гипертрофия левого желудочка и правого желудочка. Изменения миокарда.
| Общий анализ крови | Биохимический анализ крови | |||||||
| 15/05/ | 26/05 | 15/05 | 26/05/ | |||||
| Hb, г/л | Общий белок, г/л | |||||||
| Эр, 1012/л | 2,89 | 3,74 | Альбумин, г/л | |||||
| ЦП | 0,90 | 0,88 | Креатинин, мкмоль/л | |||||
| Тромб, 109/л | Холестерин, ммоль/л | 3,97 | 4,81 | |||||
| СОЭ, мм/ч | Триглицерды,ммоль/л | 1,16 | 1,24 | |||||
| Лейк, 109/л | 4,3 | 3,9 | ЛПВП, ммоль/л | 1,16 | ||||
| П/я, % | ЛПНП, ммоль/л | 2,3 | ||||||
| С/я, % | Билир общ, мкмоль/л | |||||||
| Эоз, % | - | Билир прямой | ||||||
| Лимф, % | Билир непрямой | |||||||
| Мон, % | Калий, ммоль/л | 3,1 | ||||||
| Баз, % | - | - | Натрий, ммоль/л | |||||
| Общий анализ мочи | АЛТ, Ед/л | |||||||
| 12/05 | АСТ, Ед/л | |||||||
| Уд вес | ЛДГ, Ед/л | |||||||
| Сахар | Не обн | КФК, Ед/л | ||||||
| Белок | Не обн | КФК МВ - фракции | ||||||
| Р-ция на кровь | Не обн | Железо, мкмоль/л | 10,6 | |||||
| Эп.плоск Эп перех | Умеренно в преп Ед в преп | Глюкоза, ммоль/л | 5,4 | 4,4 | ||||
| Лейк | 0-1-2 в п/зр | Гликогемоглобин | ||||||
| Эр неизм Эр изм | Ед в п/зр | Иммуноглобулин G, г/л Иммуноглобулин М, г/л Иммуноглобулин А, г/л | 12,67 1,87 2,40 | |||||
| Слизь | Знач колво | Витамин В12 | ||||||
| Рh | Фолиевая кислота, нг/мл |
Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, RW HBs-Ag, АТ к HCV 12.05.: отрицательно.
|
|
Коагулограмма 21.05. АЧТВ 26,0 сек, ПВ 85,83 %, МНО 1,16.\
Исследование ФВД 20.05: нарушение ВФЛ по рестриктивному типу, резко выраженной степени. Проба – отрицательная. Нет прироста объема и скоростных показателей.
Исследование ФВД 26.05.(контроль): улучшение показателей: нарушение ФВД умеренной выраженности. Значимый прирост показателей жизненной емкости легких.
Консультация физиотерапевта 16.05: назначена терапия – эп УВЧ на область корней легких и область трахеи поперечно в чередовании, 1 п/д, 10’еж, №4 (6-10).
-ПеМЧ НЧ на область нижних конечностей продольно 2 п/д, 10’-15’, еж, №4 (10-16).
Лечение, динамика состояния:
В 7 т/о проводилась антибактериальная, диуретическая, гипотензивная, муколитическая, кардиопротекторная, сосудистая терапия. На фоне лечения состояние пациентки лучшилось.
В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 130/70мм рт ст, ЧСС 62/мин. Живот мягкий, безболезненный.
Рекомендации:
1. Стол № 10
2. Наблюдение терапевта, кардиолога, пульмонолога, по месту жительства.
3. Бромгексин 8 мг по 2 таб х 3 раза/сут (утро, обед, вечер) в течение недели
4. Индапамид 2,5 мг х 1 раз (утро)
5. Эгилок 12,5 мг х 1 раз (утро)
6. Дигоксин 0, 25 мг по 1 таб х 2 раза/сут с перерывом на субботу и воскресенье (за 30-40 минут до приема пищи: 8.30 и 20.30)
7. Кардикет 30 мг по 1 таб х 2 раза (утро, вечер)
8. ТромбоАСС 100 мг по 1 таб х 1 раз/сут (обед, во время приема пищи)
9. Верошпирон 25 мг по 1 таб х 1 раз (утро, натощак)