Клинический диагноз:
Основной: ЦВБ. ХИГМ 2
Фон: Артериальная гипертензия 1 ст, риск 2.
Сопутствующий: Хронический холецистит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Cr ободочной кишки. Состояние после оперативного лечения в 2000 году. Отрубевидный лишай.
Жалобы при осмотре: на слабость в правой ноге, нарушение речи.
Анамнез заболевания и причины госпитализации:
Считает себя больным с 08.11.18, когда отметил вышеперечисленные жалобы, обратился в поликлинику к неврологу 13.11.18, после чего был госпитализирован.
В анамнезе около 15 лет артериальная гипертензия с максимальными цифрами до 200/100 мм.рт.ст., адаптирован к 150/80 мм.рт.ст., постоянно принимает энап.
В настоящее время не работает, пенсионер
Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: отрицает
Объективный статус при осмотре: Ped abs. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы бледно-розовой окраски и физиологической влажности, отмечаются незначительные отеки нижних конечностей. Лимфоузлы не увеличены. ЧД 18/мин. Пальпация грудной клетки, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, пульс 88/мин, не ритмичный. АД 150/80 мм.рт. ст. Пульсация периферических артерий не изменена. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. На передней брюшной полости отмечается рубец (срединная лапаротомия). Размер печени по курлову 10х9х8, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В сознании, контактен, ориентирован. Отмечается правосторонний гемипарез.
|
|
При обследовании:
Rg-органов грудной клетки от 13.11: Легочные поля умеренно эмфизематозны. Диффузный пневмоскленроз. Корни аорты уплотнены. Синусы свободны. Сердце без особенностей. Аорта уплотнена.
Rg-черепа от 13.11: внутричерепная гипертензия.
ЭКГ от 14.11.: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 в/мин. Нормальное положение ЭОС.
ЭКГ от 01.10 Ритм синусовый, правильный. ЧСС 71 в/мин. Нормальное положение ЭОС.
КТ головного мозга от 25.11: на момент исследования КТ-картина смешанной заместительного характера гидроцефалии с участками корковой атрофии. Склероз стенки ВСА (в области сифона). Локальное истончение кортикальной пластинки затылочной доли слева. Очаговых изменений в КТ-изображении нет.
Для уточнения изменений со стороны мозговой ткани необходимо проведение МРТ.
УЗИ органов брюшной полости от 26.11: умеренное увеличение размеров и повышение эхогенности печени. Гипотония желчного пузыря. Повышение эхогенности поджелудочной железы.
Консультация невролога от 13.11.: нельзя исключить MTC поражение левой гемисферы головного мозга.
Консультация дерматолога от 15.11.: Отрубевидный лешай. Назначено (Залаин, нанести на кожу, 1 раз в день, в течении 14 дней; Циновит гель, для душа, 3 раза в неделю в течении месяца).
| Показатель | Норма | 13.11 | 26.11. |
| Гемоглобин [г/л] | 140–180 | ||
| Эритроциты [1012/л] | 3.90–6.50 | 4,71 | 5,06 |
| Цветовой показатель | 0.85–1.1 | 0,89 | 0,86 |
| Гематокрит [%] | 36–54 | 40,3 | 42,3 |
| Ср. объем эритроцита (MCV) [fL] | 82–98 | 85,6 | 83,6 |
| Ср. диаметр эритроцита [мкм] | 6.9–7.7 | 6,90 | 6,85 |
| Ср. сод. Hb в эритроците (MCH) [pg] | 27–33 | 29,51 | 28,85 |
| Ср. конц. Hb в эритроците (MCHC) | 32.0–36.0 | 34,49 | 34,52 |
| Тромбоциты [109/л] | 150–400 | ||
| СОЭ [мм/час] | 1–10 | ||
| Лейкоциты [109/л] | 4.0–11.0 | 8,9 | 6,6 |
| Палочкоядерные [%] | 1–6 | ||
| Сегментоядерные [%] | 47–72 | ||
| Нейтрофилы (МИЕЛ+М/М+П/Я+С/Я) [%] | 48–78 | ||
| Лимфоциты | 20-40 | ||
| Моноциты [%] | 1–10 | ||
| Эозинофилы | 0,5-5 |
Лабораторные исследованя
|
|
Общий клинический анализ мочи
|
Биохимический анализ крови
| Показатель | Норма | 14.11. | 26.11. |
| Общий белок [г/л] | 65–85 | ||
| Альбумин [г/л] | 35–52 | ||
| Глобулины | 28-33 | ||
| Креатинин [мкмоль/л] | 45–130 | ||
| Холестерин | 3,80-6,19 | 6,71 | 3,73 |
| Триглицериды | 0,80-2,83 | 0,66 | |
| Билирубин общий [мкмоль/л] | 8.5–20.5 | ||
| Билирубин прямой | |||
| Билирубин непрямой | |||
| Калий [ммоль/л] | 3.8–5.3 | 4,6 | |
| Натрий [ммоль/л] | 135-152 | ||
| АЛТ [EU/L] | 0–40 | ||
| АСТ [EU/L] | 0–40 | ||
| ЛДГ [EU/L] | 120-246 | ||
| Глюкоза [ммоль/л] | 3.0–6.1 | 8,5 | 5,4 |
Гликемический профиль от 18.11.г:
|
|
Ч. – 4,4 ммоль/л
Ч. – 4,5 ммоль/л
Ч. – 5,2 ммоль/л
Серологические исследования от 14.11.
| Реакция Вассермана (RW) | (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном) | отрицательно |
| ВИЧ (HIV) | (реакция в ИФА) | отрицательно |
| HBS Ag | (реакция в ИФА) | отрицательно |
| HCV | (реакция в ИФА) | отрицательно |