Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Ярославский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета.
Зав. кафедрой: профессор Александров Ю.К.
Преподаватель: К.м.н.,доцент Потапов М.П.
История Болезни
Кузнецовой Ирины Георгиевны,63 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит.Отсутствует желчный пузырь.Стадия обострения.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопуствующие заболевания: нет
Куратор: студентка 11 группы,5 курса,педиатрического ф-та
Лобанова Валерия Леонидовна
Г.Ярославль,2016год
Паспортная часть:
1)Кузнецова Ирина Георгиевна.
2)Пол:женский
3)31 января 1953г.
4)пенсионерка.
5) Домашний адрес: г. Ярославль, ул. Доронина, дом 4;
6)Диагноз направившего ЛПУ:ЖКБ.Калькулезный холецистит.Обострение.
7)Диагноз при поступлении:Острый холецистит.
8)Поступила 27.03.2016.
9)Дата начала курации: 28.03.2016
Больная предъявляла жалобы на:боли в эпигастральной области и правом подреберье,тошноту,чувство горечи во рту.
Anamnesis morbi:
Около 20 лет назад были обнаружены камни в желчном пузыре.
7 марта 2016г.-первый приступ ЖКБ. Был снят дома спазмолитиками,диетой.
27.03.2016 появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье после нарушения диеты.(тушенная капуста,творог) В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту.Была доставлена в хирургический стационар НУЗ ДКБ г.Ярославля бригадой СМП с диагнозом "ЖКБ.Калькулёзный холецистит. Обострение." В стационаре были сделаны инъекции Баралгина и Кеторола,после чего болевые ощущения исчезли.
|
|
Anamnesis vitae:
Перенесенные заболевания:Бронхиальная астма(на протяжении 10 лет),Гипертоническая болезнь,гипотериоз(с 1990г.),Хондроз всего позвоночника, коксартроз правого колена.
Операции: аппендэктомия в 1969г.
Венерические заболевания,туберкулёз, травмы отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Условия жизни – хорошие. Питание полноценное 3-х разовое.
Вредные привычки -отрицает.
Status praesens:
Общий осмотр больного:
Состояние: удовлетворительное, температура тела =36.8.С
Сознание: ясное
Положение больного: активное.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски,чистые.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, плотные.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип.
Опорно-двигательная система.
Кости нормальной формы, деформаций нет, болезненности при поколачивании и пальпации нет.
Движение в суставах неполное,ограниченное.Болезненности при пальпации нет.
Сила и тонус мышц сохранены, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки.
Дыхание через нос свободное.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Направление ребер умеренно-косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, отставание левой или правой сторон не выявлено. Дыхание ритмичное. Число дыхательных движений 18 в минуту. В покое одышка не отмечается.
|
|
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными областями обоих легких. Трения плевры не наблюдается.
Перкуссия.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами легких отмечается ясный лёгочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.
Аускулътация легких.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония одинакова над симметричными облостями лёгких, не изменена. Патологические дыхательные шумы в виде хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушиваются.