Государственное бюджетное образовательное учреждение




Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета.

 

Зав. кафедрой: профессор Александров Ю.К.

Преподаватель: К.м.н.,доцент Потапов М.П.

 

История Болезни

Кузнецовой Ирины Георгиевны,63 лет

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит.Отсутствует желчный пузырь.Стадия обострения.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопуствующие заболевания: нет

 

 

Куратор: студентка 11 группы,5 курса,педиатрического ф-та

Лобанова Валерия Леонидовна

Г.Ярославль,2016год

 

Паспортная часть:

1)Кузнецова Ирина Георгиевна.

2)Пол:женский

3)31 января 1953г.

4)пенсионерка.

5) Домашний адрес: г. Ярославль, ул. Доронина, дом 4;

6)Диагноз направившего ЛПУ:ЖКБ.Калькулезный холецистит.Обострение.

7)Диагноз при поступлении:Острый холецистит.

8)Поступила 27.03.2016.

9)Дата начала курации: 28.03.2016

 

Больная предъявляла жалобы на:боли в эпигастральной области и правом подреберье,тошноту,чувство горечи во рту.

Anamnesis morbi:

Около 20 лет назад были обнаружены камни в желчном пузыре.

7 марта 2016г.-первый приступ ЖКБ. Был снят дома спазмолитиками,диетой.

27.03.2016 появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье после нарушения диеты.(тушенная капуста,творог) В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту.Была доставлена в хирургический стационар НУЗ ДКБ г.Ярославля бригадой СМП с диагнозом "ЖКБ.Калькулёзный холецистит. Обострение." В стационаре были сделаны инъекции Баралгина и Кеторола,после чего болевые ощущения исчезли.

 

Anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания:Бронхиальная астма(на протяжении 10 лет),Гипертоническая болезнь,гипотериоз(с 1990г.),Хондроз всего позвоночника, коксартроз правого колена.

Операции: аппендэктомия в 1969г.

Венерические заболевания,туберкулёз, травмы отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Условия жизни – хорошие. Питание полноценное 3-х разовое.

 

Вредные привычки -отрицает.

 

 

Status praesens:

Общий осмотр больного:

Состояние: удовлетворительное, температура тела =36.8.С

Сознание: ясное

Положение больного: активное.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски,чистые.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, плотные.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип.

Опорно-двигательная система.

Кости нормальной формы, деформаций нет, болезненности при поколачивании и пальпации нет.

Движение в суставах неполное,ограниченное.Болезненности при пальпации нет.

Сила и тонус мышц сохранены, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Дыхание через нос свободное.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Направление ребер умеренно-косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, отставание левой или правой сторон не выявлено. Дыхание ритмичное. Число дыхательных движений 18 в минуту. В покое одышка не отмечается.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными областями обоих легких. Трения плевры не наблюдается.

Перкуссия.

Топографическая перкуссия:

 

Нижние границы лёгких.

 

Правое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

 

Границы верхнего края лёгких:

 

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

 

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами легких отмечается ясный лёгочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

Аускулътация легких.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония одинакова над симметричными облостями лёгких, не изменена. Патологические дыхательные шумы в виде хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушиваются.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: