Утверждаю
Зав. кафедрой факультетской хирургии
с курсом колопроктологии
_________________М.В. Тимербулатов
"___"_____________ 20__ г.
Практическое занятие на тему
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ»
Методические указания для студентов.
Дисциплина: хирургические болезни Специальность: «лечебное дело»
Факультет лечебный
Курс IV
Семестр VII - VIII
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый холецистит и желчнокаменная болезнь являются взаимосвязанными заболеваниями и остаются актуальной проблемой современной хирургии. Это связано, в первую очередь с широкой распространенностью данной патологии и неуклонной тенденции к увеличению численности больных желчнокаменной болезнью. По данным статистики последних лет желчнокаменной болезнью страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина, причем число больных за каждые последующие 10 лет увеличиваются в 2 раза. Хирургическое лечение неосложненного течения желчнокаменной болезни в настоящее время не представляет особых трудностей. Вместе с тем, число больных с осложненными формами этого заболевания, наиболее частым из которых является острый холецистит, не уменьшается. Одной из причин, приводящих к этому, является длительное нахождение больных на амбулаторном лечении в связи с отсутствием среди врачей различных специальностей единых подходов в лечении желчнокаменной болезни, недооценки вероятности тяжелых осложнений. Больные с острым холециститом, как правило, представлены пациентами старшей возрастной группы, что является отягощающим течение заболевания фактором. Поэтому компетентность в выборе тактики лечения больных с желчнокаменной болезни, раннем выявлении больных с острым холециститом необходима всем студентам независимо от их дальнейшей специальности.
ЦЕЛЬ практического занятия - изучить этиопатогенез, классификацию, клинику желчнокаменной болезни и острого холецистита, современные методы диагностики и хирургического лечения.
Для этого необходимо уметь:
1) правильно собрать жалобы и анамнез, выбрать наиболее характерные
признаки заболевания;
2) составить план комплексного обследования больного;
3) провести объективное обследование больного, выбрать наиболее информативные признаки, характерные для острого холецистита;
4) интерпретировать результаты дополнительных инструментальных и лабораторных исследований;
5) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (перфоративной язвой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым холангитом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда и др.);
6) на основании клинических и лабораторных данных сформулировать и
аргументировать клинический диагноз;
7) выбрать и обосновать план лечения больного;
8) разработать и обосновать схему консервативного лечения больных с острым холециститом;
9) определить и обосновать показания к хирургическому лечению;
10) определить объем и вид оперативного вмешательства;
11) разработать план послеоперационного ведения больного, комплекс
мероприятий по медицинской, социальной и трудовой реабилитации.
12) владеть мануальными навыками:
а) поверхностная и глубокая пальпация живота;
б) пальпация печени, желчного пузыря (по методу Грея-Тернера),
поджелудочной железы;
в) перкуссия печени по Курлову;
г) определение симптомов Курвуазье, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Боаса, Мерфи, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье;
д) чтение холангиограмм, эхограмм;
е) интерпретация данных лабораторных исследований (биохимического анализа крови, общего анализа крови и мочи, диастазы мочи и др.).
Для реализации целей обучения необходимы базисные знания - умения:
1) знание хирургической анатомии и физиологии желчного пузыря и желчевыводящих путей;
2) навыки сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
3) владение методами перкуссии, пальпации, аускультации;
4) этиопатогенез желчнокаменной болезни и острого холецистита, клинико-морфологическая классификация острого холецистита;
знание нормальных значений и умение интерпретации показателей и результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
5) знание современных методов клинических, лабораторных и ин
струментальных исследований;
6) знание клинической картины заболевания;
7) методы и принципы консервативной терапии острого холецистита;
8) показания и методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита;
9) возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, пути их профилактики и методы лечения;
10) особенности и принципы послеоперационного ведения больных с острым
холециститом, исходы лечения и принципы реабилитации больных.
Чтобы вы могли уяснить - соответствует ли исходный уровень знаний- умений необходимому - предлагается выполнить ряд заданий. Правильность решения их сопоставьте с эталонами ответов.
ЗАДАНИЯ ПО КОНТРОЛЮ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Выберите один или несколько ответов.
1. Треугольник Кало образован:
А. общий желчный проток
В. печеночная артерия
С. пузырная артерия
D. общий печеночный проток
Е. правый печеночный проток
F. пузырный проток
G. воротная вена.
2. Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются:
А. женский пол
В. мужской пол
С. молодой возраст
D. беременность
Е. физическая нагрузка
F. ожирение
G. пневмония.
3. Наиболее информативными методами диагностики заболеваний
желчевыводящих путей являются (2):
А. Компьютерная томография
В. ультразвуковая томография
С.эндоскопическая ретроградная и чрезкожная чрезпеченочная
холангиографии
D. ирригоскопия
Е. фиброгастродуоденоскопия
F. обзорная рентгенография органов брюшной полости.
4. Составляющими консервативной терапии являются:
А. спазмолитики
В. наркотические анальгетики
С. препараты крови
D. инфузионная терапия
Е. ненаркотические анальгетики
F. обильное питье.
5. Различают следующие клинико-морфологические формы острого
холецистита:
А. инфильтративный
В. деструктивный (гангренозный)
С. флегмонозный
D. отечный
Е. индуративный
F. гнойный
G. катаральный
Н. геморрагический
Эталоны ответов.
1 - С, D, F; 2 - А, D, F; 3 - В, С; 4 - А, D, Е; 5 - В, С, G.
Примерная схема занятия
В начале занятия преподаватель кратко характеризует актуальность изучаемой темы, знакомит с главными задачами и напоминает план проведения практического занятия.
Далее проводится тестирование базового уровня знаний студентов с применением тематических тестов. Студенты, неправильно решившие большинство этих заданий, получают неудовлетворительную оценку с последующей отработкой темы этого занятия.
Студенты под контролем преподавателя курируют больных по теме занятия, поэтому при подготовке к занятию студенты должны продумать методику сбора анамнеза и особенности объективного исследования больных.
При разборе курируемых больных необходимо кратко охарактеризовать основные клинические признаки заболевания, при сборе анамнеза обратить внимание на значение предрасполагающих факторов в развитии заболевания, длительность заболевания, его течение (количество и интенсивность приступов), выявить причины длительного амбулаторного наблюдения после выявления заболевания и т.д. Следует подчеркнуть важность лабораторных исследований, ультразвуковой и компьютерной томографии, эндоскопических рентгенконтрастных исследований в постановке диагноза. При объективном исследовании обращается внимание студентов на общее состояние больного, наличие местных признаков заболевания.
Получив от преподавателя данные лабораторных исследований, данных
ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии, студенты ставят окончательный диагноз и определяют вид лечения.
В операционной вместе с преподавателем студенты наблюдают выполнение плановой холецистэктомии (предпочтительно в лапароскопическом варианте).
Проводится опрос в соответствии со списком тематических вопросов для подготовки к занятию. После опроса обсуждаются недостаточно ясные и наиболее сложные вопросы.
Просмотр учебных видеофильмов, наборов рентгенограмм, данных УЗИ и др.
Продолжительность занятия - 4 академических часа.