Решение задач.
1. Больной К., 65 лет госпитализирован в хирургическое отделение клиники с жалобами на сильные постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичечную область, тошноту, многократную рвоту.
При объективном исследовании состояния больного средней тяжести. Кожные покровы обычной покраски. Пульс 96 ударов в мин., удовлетворительных свойств. Язык сухой. При пальпации определяется напряжение мышц, выраженная болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, определяется резко болезненное дно увеличенного желчного пузыря. Лейкоцитов крови -15х109/л.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
2. Больной 54 лет поступил по поводу острого холецистита. Несмотря на интенсивное консервативное лечение, состояние ухудшалось. Появились симптомы раздражения брюшины, сохранялась высокая температура, нарастала интоксикация, лейкоцитоз. Учитывая тяжесть состояния больного обусловленного основным заболеванием, а также наличием сахарного диабета, ишемической болезни сердца, наложена холецистостома. Стенка желчного пузыря осмотрена только в области дна.
В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастала клиника перитонита, уменьшилось количество желчи, вытекающей из дренажной трубки. На перевязке обнаружено, что из брюшной полости рядом с желчным пузырем поступает желчь.
1. Какова причина ухудшения состояния больного?
2. Какова тактика лечения?
3. Больная 55 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура тела 38,1оС, пульс 92 удара в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.
Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40оС, пульс стал 120 в мин., лейкоцитоз до 16*109/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота.
1.Что произошло с больной?
2. Тактика лечения?
4. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 мес. Больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, лейкоцитов в крови 5,6х109/л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Методы исследования?
3. Тактика лечения?
Ответы на задачи.
1.У больного клиническая картина деструктивного холецистита. Наличие симптомов раздражения брюшины свидетельствует о распространении воспалительного процесса за пределы желчного пузыря.
2. Наложение стомы при гангрене желчного пузыря с вероятным расплавлением стенки пузыря за пределами участка холецистомы (тела и шейки пузыря) является ошибочным в действиях хирурга. В таких случаях необходимо провести к гангренозно измененному желчному пузырю тампон и широкую дренажную трубку, тщательно ограничить остальную часть брюшной полости от воспаленного участка. Сделать контропертуры в подвздошных областях. Рану вокруг дренажей зашить неплотно.
3. Несомненно, что у больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.
Больная нуждается в срочной операции. Во время операции необходимо удалить желчный пузырь, провести ревизию желчных протоков и в случае необходимости (наличие камней, инфицированной желчи, затруднения оттока, перфорации протока) дренировать их и тщательно осушить брюшную полость. В брюшную полость следует ввести дренажную трубку (к ложу пузыря) и тампоны.
4. У больной - водянка желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний она подлежит операции холецистэктомии в плановом порядке.
Основная литература
1. Хирургические болезни: учебник для студ. мед. вузов / М. И. Кузин [и др.]; ред. М. И. Кузин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 779 с.
Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина; [М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.], 2000. - 640 с.
2. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учебник для студ. учреждений высш. проф. образования / А. Ф. Черноусов [и др.]; под ред. А. Ф. Черноусова. - М.: Гэотар Медиа, 2010. - 664 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412787.html
Дополнительная литература.
1. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учеб.-метод. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / А. И. Кириенко [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2011. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html
2. Руководство по факультетской хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / А. В. Бельков. - М.: Медицина, 2009. - 494 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225034403.html
3. Избранные лекции по клинической хирургии: курс лекций / [Н. Г. Гатауллин, Н. Г. Сибагатуллин, Р. П. Козленко и др.]; Под ред.: В. В. Плечева, В. М. Тимербулатова; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 1996. - 183 с.
Автор методической разработки Л.Р. Аитова