ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва
Сентября 2014 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по ______ одномандатному избирательному округу
гражданина _________________ ___________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего __________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства: Пензенская область, город Заречный | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Выборы депутатов Собрания представителей
Города Заречного Пензенской области шестого созыва
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
кандидата в депутаты Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу №_____
_________________________________________________
(Ф.И.О. кандидата полностью)
| № п/п | Количество подписных листов | Количество заявленных подписей |
| Итого: |
| Кандидат в депутаты __________________________ (Ф.И.О. полностью) | _______________________ (личная подпись кандидата) _______________________ (дата) |
Сведения о внесении уточнений и дополнений в документы,
Содержащие сведения о кандидате в депутаты Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва
,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутом по одномандатному избирательному округу N____
В соответствии с частью 1.1 статьи 37 Закона Пензенской области от 26.02.2006 № 976 - ЗПО «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Пензенской области по одномандатным избирательным округам» я, ______________________________________, дата рождения _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
вношу уточнения и дополнения в документы, содержащие сведения обо мне и представленные в соответствии с частями 2,4,5 статьи 32 Закона Пензенской области от 26.02.2006 № 976-ЗПО «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Пензенской области по одномандатным избирательным округам» в Избирательную комиссию города Заречного Пензенской области
_____________________________________________________________________________________________
(содержание уточнений и дополнений)
_____________________________________________________________________________________________.
_______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата
Справка
Выдана ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________ ____________ ________ года, в том, что он является _______
(число) (месяц) (год)
_____________________________________________________________________________________________
(указать членство, участие, статус, наименование политической партии
_____________________________________________________________________________________________
либо иного общественного объединения, дату регистрации и регистрационный номер
_____________________________________________________________________________________________
свидетельства о регистрации общественного объединения)
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
М.П.
политической партии
(структурного подразделения политической партии), иного общественного объединения (структурного подразделения общественного объединения)
В Избирательную комиссию
города Заречного Пензенской области
О реквизитах специального избирательного счета в дополнительном офисе № 8624/035 отделения № 8624 Сбербанка России г. Пенза
Я, кандидат в депутаты Собрания представителей г. Заречного Пензенской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу № ____
_______________________________________________________________________, (ф.и.о. кандидата)
сообщаю о том, что для проведения избирательной кампании, мною открыт специальный избирательный счет № ________________________________________ в дополнительном офисе № 8624/035 отделения № 8624 Сбербанка России г. Пенза, адрес: 442960, г. Заречный, пр. Мира, 38
Кандидат в депутаты Собрания
представителей города Заречного
Пензенской области шестого созыва ______________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________
(дата)
В Избирательную комиссию города Заречного Пензенской области
от кандидата в депутаты Собрания представителей города Заречного Пензенской области по одномандатному избирательному округу № ______
____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
представление.
В соответствии с частью 3 статьи 55 Закона Пензенской области от 26.02.2006 № 976-ЗПО «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Пензенской области по одномандатным избирательным округам» представляю назначенного (-ых) мною уполномоченного (-ых) представителя (ей) по финансовым вопросам для регистрации:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рожде-ния | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Основное место работы или службы (в случае отсутствия – род занятий), должность | Адрес места жительства | Телефон, факс |
Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам прилагается.
Нотариально удостоверенная (-ые) доверенность (-и) на уполномоченного (-ых) представителем (-ей) по финансовым вопросам прилагается.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Кандидату в депутаты Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва, выдвинутому по одномандатному избирательному округу №_____
от ___________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, основное место
_____________________________________
работы или службы (в случае отсутствия основного
_____________________________________
места работы или службы – род занятий),
_____________________________________
занимаемая должность, адрес места жительства,
_____________________________________
серия и номер паспорта или документа,
_____________________________________
заменяющего паспорт)
заявление.
Даю согласие быть Вашим доверенным лицом для осуществления агитационной деятельности, способствующей избранию Вас депутатом Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу №_____.
______________________________
(личная подпись доверенного лица)
________________________________
(дата)
В Избирательную комиссию города Заречного Пензенской области
от кандидата в депутаты Собрания представителей города Заречного Пензенской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу
№ ______
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона Пензенской области от 26.02.2006 № 976-ЗПО «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Пензенской области по одномандатным избирательным округам» представляю(ем) список назначенных доверенных лиц для их регистрации:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Основное место работы или службы (в случае отсутствия – род занятий), должность | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Телефон, факс (при наличии) |
Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами в количестве _____штук прилагаются.
| __________________ (подпись) | __________________ (инициалы, фамилия) |