Экстренная помощь и лечение.
I. Этиология.
1) Погодные условия, способствующие отморожению.
2) Состояние теплоизоляционной защищенности конечностей
- тесная обувь;
- локальное сдавливание;
3) Общие нарушения организма;
4) Местные нарушения;
Основные причины отморожений
Патогенез.
Патогенез глубоких отморожений представляется как рефлекторный спазм капилляров и мелких артерий, который вызывает холодовую ишемию, замедление кровотока и развитие стаза. Эти нарушения развиваются в до реактивном периоде. С наступлением реактивного периода после согревания, внутрисосудистые изменения усугубляются. После спазма и стаза происходит тромбообразование – некрозу и нарушению артериовенозной циркуляции, изменению тонуса проницаемости сосудистой стенки, которое обусловливают нарушение питания тканей.
Признаки появления тромбов определяются на 3-4 день реактивного периода.
При согревании отмороженной конечности восстанавливается нормальный просвет крупных сосудов (вначале артерий, затем вен), что приводит к переполнению капиллярной сети и застойным явлениям. Стойкий парез сосудов и замедление кровотока вызывает плазмопотерю, сгущение крови, оседание эритроцитов на стенках сосудов. При отморожениях имеет место специфическая холодовая активация внутреннего и внешнего механизма гемокоагуляции.
Действие низких t
Периоды и степени отморожений конечностей.
Принято различать два периода отморожений – дореактивный и реактивный.
1) Дореактивный или период гипотермии. Продолжительность его от нескольких часов до суток. В этом периоде кожа бледна, цианотична, холодна на ощупь, малочувствительна или нечувствительна. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Дореактивный период длится до нормализации t конечности. Цвет кожи может быть от цианоза до мраморного вида.
2) Реактивный период в процессе согревания конечности и восстановления кровообращения. Наблюдается потепление конечности, покраснение, чувство покалывания, зуд, боль, отек. Цвет кожи – покраснение кожных покровов.
Классификация.
1 степень – Экспозиция холодового воздействия невелика. Гипотермия тканей незначительна. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или мраморная окраска. При согревании тактильная и болевая чувствительность сохранены. Движения активные.
2 степень – Кожа бледная, после отогревания гиперемированная, с цианотичным оттенком. Диагноз не вызывает сомнений при образовании пузырей со светлым содержимым, которые образуются на 2 день. Ростковый слой кожи не поврежден. Отек тканей.
3 степень – Характерна более длительная экспозиция и более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Кожа багрово-цианотична, на ощупь холодна (в отличие от повреждения 1-2ст.) Зона омертвения располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего рененерация дермы становится невозможной. Отек развивается в первые сутки, иногда через несколько часов. Потеря болевой и тактильной чувствительности.
4 степень – При длительной Холодовой экспозиции. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи в реактивном периоде резко снижена. Кожа цианотична с мраморным оттенком. Отек развивается в течение 1-2 ч.
Зоны отморожений на стопе по Арьеву.
1)- зона тотального некроза;
2)- зона необратимых дегенеративных процессов;
З)- зона обратимых дегенеративных процессов;
4)- зона восходящих патологических процессов.
2 зона - происходит неполная репарация и регенерация клеток. Характерным состоянием тканей этой зоны является некробиоз. Как исход – трофические язвы.
3 зона – жизнеспособные ткани и рекомендуется проводить ампутации на этом уровне.
4 зона – возможность развития в этой зоне восходящих невритов, эндартериитов, остеопороза и т.д., которые развиваются в более позднем периоде.
Локализация. По различным материалам отморожения н/конечностей преобладают.
Голеностопный сустав является тем пределом выше, которого отморожения не распространяются. Отморожение рук не распространяются за пределы кисти, ограничиваясь в основном пальцами. I палец кисти отмораживается реже, чем остальные. Двухсторонние поражения отмечаются в 1,5-2 раза реже, чем односторонние.
Клиника.
I степень – боль различного характера. Характер и цвет кожных покровов описан ранее, но в реактивном периоде кожа всегда гиперемирована и тепла на ощупь. Капилляроскопия ногтевого ложа указывает на равномерное расширение обоих колен капиллярной петли – артериального и венозного. В переходной части петли отмечаются аневризматические булавовидные расширения. Отек уменьшается к 2-3 дню. Выздоровление к 5-7 дню, но могут быть остаточные явления в виде изменения внешнего вида кожи, потливости.
II степень – боль более интенсивна и продолжительна с зудом, жжением, напряжением тканей. Отек, эпидермальные пузыри с серозной жидкостью. Изменения капилляров как при I ст.
III степень - боль больше чем при второй степени. Некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожножировую клетчатку. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью. Снижение тактильной и температурной чувствительности. В капиллярах изменения более выражены: петли капилляров диффузно расширены при сниженном или отсутствующем кровотоке. Имеется аневризматическое расширение переходной части капиллярной петли. К исходу 1-го месяца на рентгенограммах определяется остеопороз. При этой степени выделяют 3 стадии
- стадия омертвения и пузырей;
- стадия рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций;
- стадия рубцевания и эпителизации.
Отморожения могут протекать по типу мумифицирующего или влажного отморожения.
IV степень – быстро образуются геморрагические пузыри дряблого характера в небольшом количестве. Через неделю могут образоваться новые. Демаркация к исходу 1 недели, но становится четкой к концу 2 недели. Отек занимает большую площадь. Н 3-4 неделе на рентгенограммах – остеопороз.
Ro- графически при 1-2 ст. остеопороз на ограниченных участках костей, главным образом в области метафизов. При 2-3 ст. – диффузный и пятнисто – ячеистый остеопороз. При 4 ст. – процессы литического и некротического характера.