Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее – для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре – для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др.
К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести:
1) сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра);
2) вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу;
3) воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы – приведение бедра и т.д.;
4) значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой – яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографо-анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса;
5) несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку.
Механизм распространения гнойных затеков при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками.
К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя.
Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок.
Распространение гнойного процесса по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам:
1. Между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости.
2. Из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра.
3. По наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу).
4. По верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный капал в малый таз.
5. По задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза.
6. Из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно-поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной флегмоны; отсюда – поясничная забрюшинная флегмона.
7. Из шестого затека гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота.
8. Из-под наружного края подвздошно-поясннчной мышцы под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и промежуточной широкой мышцей.
9. Из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов.
10. Из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии.
11. Из десятого затека гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу.
Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы.
Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Как для одного, так и для другого характерны:
1) ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные, так называемые комиссуральные отверстия, служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2-3 мм;
2) сравнительно прочная связь названных апоневрозов посредством многочисленных соединительно-тканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки;
3) наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных мышц-сгибателей и сосудисто-нервные пучки.
Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками.
В связи с этим вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства ладони и стопы.
При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. В то же время глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков.
Грубой ошибкой при операции является вскрытие только поверхностной части гнойника в виде «запонки» без широкого рассечения апоневроза для дренирования скрытого в глубине основного гнойного очага.
Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов.
Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя. Кроме того, фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.
В качестве примера можно привести глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция шеи или лопаточно-ключичная фасция), образовавшийся вследствие редукции единого мышечного пласта (m. cleidohyoideus) и натянутый между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицей. Вместе с поверхностным листком собственной фасции (2-й фасцией) этот листок образует замкнутое надгрудинное клетчаточное пространство.
Распространение гнойных процессов по параангиальным футлярам характеризуется некоторыми отличиями, которые обусловлены особенностями анатомического устройства. Эти особенности были впервые подробно описаны Н.И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».
Параангиальные соединительнотканные футляры имеют сравнительно толстые и прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.
Указанные обстоятельства имеют значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений. Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва.
Рыхлая клетчатка, расположенная по всей протяженности сосудисто-нервного пучка и замкнутая вместе с ним внутри практически нерастяжимого параангиального футляра, обусловливает быстрое распространение гноя вдоль футляра. Этому способствует своеобразный «капиллярный эффект» в просвете футляра, возникающий благодаря пульсации в нем артерии, которая при пульсовых расширениях как бы проталкивает гной по всей длине влагалища сосудисто-нервного пучка.
При этом распространение гнойного процесса по соединительно-тканным футлярам сосудисто-нервных пучков возможно как от центра к периферии (от проксимального к дистальному отделу конечности), так и в противоположном направлении – от периферии к центру (от дистального к проксимальному отделу).